盆腔器官脱垂
●女性盆底组织退化、创伤等因素导致其支持薄弱,发生盆腔器脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。●盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于对患者的生活质量影响,治疗有非手术和手术治疗两种方法。●盆底功能障碍性疾病的预防主要是提高产科质量、治疗导致慢性腹压增加的疾病，避免肥胖和重体力劳动。盆底肌肉群、筋膜韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统,其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。PFD又称盆底缺陷(pelvicfloodefects)或盆底支持组织松弛(relaxationofpelvicsup-ports),是各种病因导致的盆底支持薄弱,进而盆腔脏器移位,连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。盆腔器官脱垂(pelvicorganprolape,POP)指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。年美国国立卫生研究院(NationalInsti-tutesofHealth,NIH)提出:POP指任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm以上。可单独发生,但一般情况下是联合发生。阴道前壁脱垂也即阴道前壁膨出，阴道内2/3膀胱区域脱出称之膀胱膨出(cystocele)(图23-2)。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重,尿道紧连的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向下膨出，称尿道膨出(urethrocele)。阴道后壁膨出又称为直肠膨出(rectocele)(图23-3),阴道后壁膨出常伴随子宫直肠陷凹疝,如内容为肠管,称之为肠疝(图23-4)。子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外,称子宫脱垂(uterineprolapse)(图23-5)。子宫切除术后若阴道顶端支持结构缺损,则发生阴道穹隆脱垂(vaultprolapse)(图23-6)。病因1妊娠、分娩特别是产钳或胎吸下困难的阴道分娩，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而被削弱其支撑力量。若产后过早参加体力劳动,特别是重体力劳动,将影响盆底组织张力的恢复而发生盆腔器官脱垂。2衰老随着年龄的增长,特别是绝经后出现的支持结构的萎缩,在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。3慢性咳嗷、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重或便秘而造成腹腔内压力增加,可致腹压增加导致脱垂。4医源性原因包括没有充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。临床表现1症状轻症患者一般无症状。重度脱垂韧带筋膜有牵拉,盆腔充血,患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感,站立过久或劳累后症状明显,卧床休息则症状减轻。阴道前壁膨出常伴有尿频排尿困难、残余尿增加，部分患者可发生压力性尿失禁,但随着膨出的加重,其压力性尿失禁症状可消失,甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿,易并发尿路感染。阴道后壁膨出常表现为便秘，甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。外阴肿物脱出后轻者经卧床休息,能自行回纳,重者则不能还纳。暴露在外的宫颈和阴道黏膜长期与衣裤摩擦,可致宫颈和阴道壁发生溃疡而出血,如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂不管程度多重一般不影响月经,轻度子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。2体征阴道内前后壁组织或子宫颈及宫体可脱出阴道口外。脱垂的阴道前后壁、宫颈黏膜常增厚角化,可有溃疡和出血。阴道后壁膨出肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠,呈盲袋状。位于后穹隆部的球形突出是肠膨出,指诊可触及疝囊内的小肠。年轻的子宫脱垂常伴有宫颈延长并肥大。随脱垂子宫的下移,膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区(图23-7)。临床分度临床分度有几种方法,国际上应用最多的是POP-Q分度。临床诊疗中时并不绝对强调一种分度。手术治疗前后采用同一种即可。程度评价均以患者平卧最大用力向下屏气(Vasalva动作)时程度为准。目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分期法(pelvicorganprolapsequantitation,P0P-Q)(表23-1,表23-2)。此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示,处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点;阴道顶端的2个点分别为C和D点;阴道后壁的Ap,Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外还包括阴裂(gh)的长度、会阴体(pb)的长度,以及阴道的总长度(TVL)。测量值均用厘米表示。POP-Q通过3x3格表记录以上各测量值,客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值(图23-8)。除以上解剖学分期,还应建立一套标准有效的描述性盆腔器官脱垂引起功能症状的程度分级,手术前后分别询问患者泌尿系症状、肠道症状性生活情况等症状,推荐应用经中文验证过的问卷:盆底功能影响问卷简表(pelvicfloorimpactquestionnaire-shortform7,PFIQ-7)和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(pelvicorganprlase-uinaryinontinencesexualqustionnaire,PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生活质量的影响。才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。中国沿用的传统分度是根据我国在年部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见,将子宫脱垂分为3度(图23-9)。I度轻型:宫颈外口距处女膜緣4cm,未达处女膜缘;重型:宫颈已达处女膜缘,阴道口可见子宫颈。II度轻型:宫颈脱出阴道口,宫体仍在阴道内;重型;部分宫体脱出阴道口。III度宫颈与宫体全部脱出阴道口外。阴道前壁膨出中国传统分度为3度:I度:阴道前壁形成球状物，向下突出,达处女膜缘,但仍在阴道内;II度:阴道壁展平或消失,部分阴道前壁突出于阴道口外;III度:阴道前壁全部突出于阴道口外。.阴道后壁膨出中国传统分度为3度:I度:阴道后壁达处女膜缘,但仍在阴道内;II度:阴道后壁部分脱出阴道口;III度:阴道后壁全部脱出阴道口外。诊断根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前,应嘱咐患者向下屏气判断脱垂的最重程度,并予以分度。同时注意有无溃疡存在,及其部位、大小、深浅、有无感染等。嘱患者在膀胱充盈时咳嗽,观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。注意子宫颈的长短,行宫颈细胞学检查。若为重症子宫脱垂,可触摸子宫大小,将脱出的子宫还纳,行双合诊检查子宫两侧有无包块。应用单叶窥器可辅助阴道全面检查,压住阴道前壁时嘱患者向下用力,可显示肠疝和直肠膨出。妇科检查还应注意盆底肌肉组织的检查,主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度。若有大便失禁还应肛门指诊时注意肛门括约肌功能。鉴别诊断1阴道壁肿物阴道壁肿物在阴道壁内,固定、边界清楚。膀胱膨出时可见阴道前壁有半球形块状物膨出,柔软,指诊时可于肿块上方触及宫颈和宫体。2宫颈延长双合诊检查阴道内宫颈虽长,但宫体在盆腔内,屏气并不下移。3子宫黏膜下肌瘤患者有月经过多病史,宫颈口见红色、质硬之肿块,表面找不到宫颈口,但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。4慢性子宫内翻罕见。阴道内见翻出的宫体,被覆暗红色绒样子宫内膜,两侧角可见输卵管开口,三合诊检查盆腔内无宫体。治疗1非手术疗法为盆腔器官脱垂的一线治疗方法。非手术治疗对于所有POP患者都是应该首先推荐的一线治疗方法。通常用于POP-QI~II度有症状的患者，也适用于希望保留生育功能.不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的重度(POP-QIII~IV度,或传统I度轻及以下)脱垂患者。非手术治疗的目标为缓解症状,增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力,预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。目前的非手术治疗方法包括应用子宫托盆底康复治疗(pelvicfoorrehabilitation)和行为指导。(1)盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉(肛提肌)锻炼适用于国内分期轻度或P0P-Q分期I度和I度的盆腔器官脱垂者。也可作为重度手术前后的辅助治疗方法。嘱咐患者行收缩肛门运动,用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松,每次10~15分钟,每日2-3次。(2)子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。有支撑型和填充型(图23-10)。以下情况尤其适用子宫托治疗:患者全身状况不适宜做手术;妊娠期和产后;膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合。子宫托也可能造成阴道刺激和溃疡。子宫托应间断性地取出、清洗并重新放置,否则会出现包括瘘的形成、嵌顿、出血和感染等严重后果。(3)中药和针灸:补中益气汤(丸)等有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。2手术治疗对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况,治疗应个体化。手术的主要目的是缓解症状,恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。可以选择以下常用的手术方法,合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道悬带吊术。手术分封闭手术和重建手术。阴道封闭术分阴道半封闭术(又称LeFort手术)和阴道全封闭术。该手术将阴道前后壁分别剥离长方形黏膜面,然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分或完全封闭阴道。术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。盆底重建手术主要针对中盆腔的建设，通过吊带、网片和缝线把阴道穹隆组织或宫低韧带悬吊固定于低骨前、骶棘韧带,也可行自身宫低韧带缩短缝合术，子宫可以切除或保留。手术可经阴道或经腹腔镜或开腹完成，目前应用较多的是子宫/阴道低前固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术和经阴道植入网片盆底重建手术。(1)自身组织修复重建手术:①阴道前后壁修补术，主要针对筋膜修补,为II水平重建;②骶棘韧带缝合固定术，通过对顶端悬吊骶棘韧带进行I水平重建;③宫骶韧带悬吊术，通过自身宫低韧带缩短缝合达到顶端悬吊，I水平重建目的。(2)经腹或腹腔镜阴道/子宫低骨固定术:通过将顶端悬吊于骶骨前纵韧带达到I水平重建。(3)经阴道网片置入手术:顶端植入吊带悬吊至骶棘韧带水平达到I水平重建，阴道前后壁植入网片达II水平筋膜重建。(4)对于年轻宫颈延长子宫脱垂脱垂患者可行曼氏手术(Manchester手术):包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。3术后处理及随诊绝经后阴道黏膜萎缩者建议术后开始局部使用雌激素制剂，每周2次，至少半年以上。术后3个月内避免增加腹压及负重。禁性生活3个月,或者确认阴道黏膜修复完好为止。术后建议规律随访终生，及时发现复发、处理手术并发症。预防避免腹压增加的疾病和劳作。有子宫脱垂者应在行子宫切除同时顶端重建，以免术后发生穹隆膨出和肠膨出。
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