上期我们介绍了肾脏囊性疾病的分类：单纯性肾囊肿、肾多房性囊肿、肾盂旁囊肿、肾窦囊肿、髓质海绵肾、囊性肾癌等，囊性肾脏疾病的病因、检查方法及治疗原则，尤其强调了囊性肾癌的处理原则——手术治疗（禁止穿刺治疗）。
本期我们介绍肾脏囊性疾病中最常见的囊肿——单纯性肾囊肿。
一、肾囊肿的概况
单纯性肾囊肿多为单发，少数多发，从新生儿到成人均可发病，文献报道：40岁以下肾囊肿发病率约20%，60岁以上约33%。也有报道40岁-69岁，占所有患者的84.7%。发病机理至今不清，可能有先天因素参与，可能与常染色体显性遗传有关。
囊肿直径从1cm以下到10cm以上，壁薄，内衬单层上皮或立方上皮，可伴有出血、感染，如果囊肿内为血性液，其中约1/3—1/2存在囊肿壁恶性变。
肾囊肿起源于肾小管，初始表现为肾小管上皮细胞增殖而形成的肾小管壁囊性扩张或微小突出，而这些囊性扩张或微小突出内积聚了肾小球滤过液或上皮分泌液，并且与肾小管相通。最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重建，形成有液体积聚的孤立性囊腔，此时的囊肿与肾小管不相通。
单纯性囊肿起源于近端肾小管还是远端肾小管，目前说法不一，有报道称肾囊肿上皮仍保持一定的肾小管上皮的功能，而这种功能体现在囊液中所含各种物质浓度的不同。
二、肾囊肿的临床表现
单纯性肾囊肿大多没有自觉症状，多因健康体检或因为其他疾病行B型超声、CT检查时而发现，囊肿的直径大多数小于2cm，也可以小于lcm或者大到超过10cm。往往囊肿直径超过4cm才可能出现症状，主要表现为患侧腹部或者后背疼痛不适，疼痛往往以胀痛为主。当出现囊内出血或者感染等并发症时症状明显，囊内出血量大可以使囊壁膨胀，包膜受压，可出现腰部剧烈疼痛;如囊肿继发感染，除疼痛加重外，还有全身毒性反应，例如发热及全身不适等。巨大肾囊肿较罕见，表现为腹部可触及包块，也有的囊肿可引起高血压，当增大的囊肿严重压迫与其相邻的肾实质则可出现镜下血尿。单纯性肾囊肿患者中，约6.4%可能出现肉眼血尿;约40%可能出现镜下血尿;约12%可能出现蛋白尿。血尿或蛋白尿的程度与囊肿对肾实质的压迫有关，而与囊肿大小无关。肾下极增大的囊肿可以压迫肾盂、输尿管，引起不完全性梗阻，甚至泌尿系感染。
三、肾囊肿的诊断
单纯性肾囊肿根据典型的症状与体征，结合超声、CT、MRI等辅助检査不难做出临床诊断
(―)B型超声
超声为首选、经济、无创检査，对肾囊肿诊断有极大的帮助。典型的超声显像为囊肿轮轮清晰，呈圆形或者椭圆形，囊内为无回声，囊壁光滑：边界清楚，囊壁处回声增强，并明显大于邻近正常肾实质的信号转导。当超声显像为囊壁回声不规则或有局限性回声增强时，应警惕囊肿恶变的可能,并且要严格检査邻近囊肿的肾实质，以免遗漏肿瘤性病变囊肿继发感染时囊壁增厚.由于囊内液体存在炎性颗粒物质或碎屑而导致囊内岀现稀疏回声，肾囊肿伴囊内出血时,囊内表现为无冋声及回声增强的复合型图像，只有液体介质中的血块才出现回声增强。大约有1%—2%的单纯性肾囊肿发生囊壁钙化，薄的“蛋壳”样钙化层为其主要表现。由于钙质可以阻碍声传导，故难以准确判断钙化的病灶，有可能误判为实质性病变，因此需联合CT等其他影像学检査做出正确诊断。
超声鉴别肾脏的囊性或者实质性占位的准确率达98%,特异性大约为95%。有大约5%的非囊性病变超声表现为囊性,包括乳头状腺癌、肾内血管畸形等。超声发现囊肿有分隔、边缘不规则、钙化，有可疑组织结节等情况时，应该进一步CT或核磁检查，注意多发性囊肿有合并小肿瘤可能，CT有助于明确诊断。
(二)CT
CT示囊肿光滑、呈均匀性的椭圆，同临近的肾脏实质边界清晰。囊肿CT值接近于零，范围在-20—20HU，增强扫描无强化。合并囊肿内感染时，CT值增加，可以大于20HU。
此CT片显示囊肿一部分其实直径接近20cm导致肾脏形态严重改变
（三）核磁共振
T1W2类似于尿液的低信号，T2W1上血性囊液表现为高信号。
四、肾囊肿的治疗
单纯性肾囊肿是非遗传性肾囊性疾病，又是良性的囊性病变，患者往往无症状，因此，对其治疗的观点不一。单纯性肾囊肿的病情并不完全相同，而且疾病发展过程会变化多样，处理方法也要区别对待。
单纯性肾囊肿无明显压迫肾实质或肾盂肾盏，无感染、恶变，输尿管引流通畅，患者无明显症状如腰痛、血尿、高血压等，很少需要外科治疗，定期影像复查即可。若怀疑囊肿有恶性病变如囊腺癌、肾细胞癌，应尽早手术。若有继发感染，由于抗生素能穿透囊壁进入囊腔，应采用广谱抗生素治疗或介入超声实施穿刺引流，在治疗无效时，可考虑手术。一般认为需要外科处理的指征是∶①有疼痛症状或心理压力者;②有压迫梗阻影像学改变者;③有继发出血或怀疑癌变者。
从上面可以看出，指南没有将囊肿的大小作为手术指征。大多认为一般情况下囊肿直径超过8cm即使没有症状，也可以处理，5-7cm之间的囊肿视病情而定，5cm以下的囊肿，没有上述三种情况可以不做处理，定期复查。或者根据Bosniak分型制订相应的治疗方案，对于肾囊肿Bosniak分型为I、II、IIF型的患者，密切随访即可。当肾实质或肾盂肾盏明显受压,或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状，应给予干预，如经腹腔镜囊肿去顶减压术、硬化等方法。对于Bosniak分型为III、IV型患者，因为怀疑囊肿有恶性可能,则需要尽快手术治疗，手术可采用开放或者腹腔镜手术，根据囊肿大小及位置可以采用肾切除术或者肾部分切除术，但术中要避免囊肿破裂，因为一旦囊肿破裂，除了会引起局部肿瘤种植以外，还会提高肿瘤的分期，大大增加了治疗的难度以及肿瘤复发的概率。
20世纪90年代初腹腔镜在泌尿外科领域开始应用，腹腔镜囊肿去顶减压术，通过3-4个0.5cm—1cm的穿刺孔即可完成手术，由于去除了囊肿壁，疗效确切，且安全、创伤小、痛苦少、恢复快，被公认为是腹腔镜规范化治疗病种，目前已经基本取代了开放手术。如囊肿导致患肾严重感染，肾功能已严重受损而对侧肾功能正常时，可考虑患肾切除术。
超声引导下囊肿穿刺硬化术是在超声引导下用细针穿刺囊肿，穿刺后注入硬化剂如无水乙醇、50%葡萄糖、碘苯酯、四环素等，其中无水乙醇是效果较好的硬化剂。无水乙醇穿刺硬化术，适用于年老体弱、不愿手术或手术禁忌者，但此方法复发率较高，另外硬化剂有可能被吸收而影响正常肾实质功能，硬化剂外渗可造成对周围组织的腐蚀以及组织的纤维粘连等情况出现，再次手术的难度大幅增加。穿刺注射硬化剂的前提必须排除肾盏憩室，如果将硬化剂注入憩室内，会引起非常严重的后果，因为憩室与肾盏或肾盂相通，酒精进入肾内，引起严重的化学反应，导致输尿管狭窄，肾脏内肾盂、肾盏粘连，以至于肾脏失去功能。
笔者就遇到一位女士10医院进行肾囊肿穿刺无水乙醇硬化术，注射后当即肾区剧烈疼痛、血尿，先后多次去郑州、北京诊疗，肾脏、输尿管严重的化学性炎性反应，肾脏几乎丧尽功能，均没有好的办法，形成医疗纠纷，多年不能解决。
既往单纯的穿刺抽液治疗肾囊肿，由于囊肿壁仍然存在，继续分泌液体，穿刺后几乎都要复发，目前的诊疗指南没有推荐。
本期内容主要来源于版《吴阶平泌尿外科学》、版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》
供稿：沙文
编辑：沙文
审核：纪传彪
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