1.输尿管硬镜碎石术：输尿管中下段结石，不能自行排石或体外冲击波治疗失败患者。对于输尿管上段结石，随着镜体的进一步小型化和操作经验的积累，可以作为治疗的一种选择。失败患者可以选择输尿管软镜碎石术或经皮肾镜碎石取石术。
2.输尿管软镜碎石取石术：输尿管上段结石硬镜碎石过程中漂移入肾的治疗；肾盂肾盏内直径小于2cm的结石，目前国际上有报道采用输尿管软镜钬激光碎石术分次治疗肾脏大于2cm的结石或鹿角状结石，也取得良好的治疗效果；各种先天性畸形肾脏结石，如异位肾、髓质海绵肾、马蹄肾、肾盏憩室等的结石。禁忌证1.各种原因导致的输尿管狭窄。2.尿道狭窄，特别是前列腺巨大增生的老年男性患者，往往因前列腺增大导致输尿管入镜困难，需要特别注意。术前准备常规术前准备见输尿管镜检术。术前行中段尿培养，若存在泌尿系统感染，要控制感染。术晨需要常规拍摄KUB平片，确定结石的位置。麻醉方法、患者体位及术者站位1.麻醉方法：根据患者的全身情况以及病变的位置选择。对于输尿管中、下段结石，选择硬膜外阻滞联合腰麻足够，全身麻醉也是不错的选择。但对于输尿管上段和肾内病变，建议全身麻醉，术中可以根据需要控制呼吸频率和幅度，便于操作。2.患者体位：若无严重畸形，一般采取仰卧截石位，臀部要与手术台下缘齐平或略超出下缘。对于严重畸形不能摆截石位患者，可以采平卧位，双下肢分开，采用软镜操作。但较为困难。3.术者体位：术者站在患者双腿之间，面对显示屏幕操作。操作步骤1.输尿管硬镜碎石取石术1）麻醉成功后，患者取截石体位，输尿管镜经尿道置入膀胱，找到患侧输尿管开口，置入导丝，引导输尿管入镜，缓慢上镜到达结石部位。2）对于直径小于0.5cm的结石，可以直接用取石钳或取石网篮取出。3）对于不能直接取出的结石，可以选择气压弹道或钬激光将结石粉碎。4）手术结束后退镜，留置D-J管。
2.输尿管软镜碎石取石术1）硬镜检查结束后留置超滑或斑马导丝，将镜鞘沿导丝轻柔的推入输尿管内，最好到达输尿管上段至肾盂-输尿管交接部下方。2）镜体经镜鞘进入肾脏，检查肾盂以及诸肾盏，按照术前影像学定位找到结石，采用um直径钬激光进行碎石或应用取石篮取石。3）手术结束后退镜，留置导丝，沿导丝留置D-J管。碎石器械目前临床上最常用的碎石器械有钬激光和气压弹道，二种设备的特点如下：
1.钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，波长为2nm，呈脉冲式发射。钬激光产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。钛激光的特点决定了其碎石效率高且不受结石大小和成分的影响能将结石碎裂到2mm以利于排出。同时因水吸收了大量的能量，使其穿透深度小于0.5mm,减少了对周围组织的损伤。因为其对软组织切割作用，更适用于并发息肉结石包裹性结石和复杂性输尿管结石，在碎石同时可以处理输尿管息肉。但在使用过程中需要注意钬激光的热效应，防止损伤输尿管壁。钛激光因其碎石效率高、结石不易移动等优点被誉为输尿管镜碎石金标准。
2.气压弹道碎石：其机理是利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击而达到碎石效果。气压弹道碎石为机械能，不产热，对输尿管壁不产生热损伤。产生的结石碎片较大，易发生结石迁移进入肾是其不足。术后处理1.术后常规检测生命体征的变化，要特别注意神志、体温、尿量等的变化。2.术后常规应用抗菌药物，一般持续24-48小时，预防重症感染的发生。3.保留尿管，保证引流通畅，1-2天后拔除。4.术后1-2天，常规行KUB平片，了解碎石情况以及D-J管位置是否正常。并发症及预防、处理输尿管镜碎石术的常见并发症同输尿管镜检术。
1.输尿管损伤：多因操作过程中使用暴力或碎石器械不当造成。进镜过程中要严格遵循循管入镜、见腔入镜的原则。使用取石钳、套石网篮过程中不要盲目操作。碎石器械要熟悉了解其工作原理以及性能。
2.重症感染：输尿管镜碎石术后要注意生命体征的变化，避免发生致命性的尿源性脓毒血症或败血症性休克。1）尿源性脓毒血症是指感染源来自于泌尿系统的脓毒血症，为泌尿外科腔镜手术后的一种严重并发症，占全身脓毒血症的9%-31%。尿源性脓毒血症不仅见于术前存在尿路感染的患者，也见于术前无感染征象的患者。若没有引起足够的重视，一旦发生，则迅速发展成为难以逆转的感染性休克，错过最佳抢救时机。因此，明确尿源性脓毒血症进展的早期临床特点，是防止尿源性脓毒血症进展的关键，也是改善尿源性脓毒血症预后的根本所在，早警惕、早预防、早诊断、早治疗是其治疗关键。
2）常见诱因包括：术前尿路感染未得到有效控制；手术时间过长；术中冲洗液体灌注压力过高；术后引流不畅等。
术后患者如出现一项或多项下列症状，要警惕感染性休克的发生：体温骤然改变，突然出现高热寒战；神志淡漠，反应迟钝，烦躁不安、嗜睡等；皮肤湿冷、出现花斑；心率快，心律不齐,血压低于80/50mmgH，脉压差小于30mmgH.；少尿；血乳酸升高。
3）治疗：重症感染是输尿管镜术后严重的并发症，治疗涉及多个学科。一旦临床出现症状，建议转入重症监护病房，在ICU的统一指导下进行多学科联合的救治。原则如下：
⑴引流彻底与否是治疗的关键：肾造瘘管内腔相对较大，粘稠脓液、脓苔堵塞的机会较双J管低，可能引流更为彻底。⑵及早、足量应用敏感抗菌药物：尿源性脓毒血症致病菌中革兰氏阴性杆菌感染占60-80%，革兰氏阳性菌感染占20-30%。其中大肠埃希菌、变形菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌是最多见的病原菌，以大肠埃希菌感染最多见(占50％以上)。目前尚无对碳青霉烯类抗菌素、万古霉素耐药的菌种发现，因此当临床上可疑脓毒症以及感染性休克出现时，应经验性的应用此类抗菌药物，万勿因等待细菌学检查结果而错过最佳治疗时机。血清降钙素原(PCT)监测在全身重症感染的早期诊断、抗菌药物的疗效判断等方面具有重要的临床价值。⑶液体复苏：在纠正休克过程中，需要补充足够的晶体和胶体，保证重要脏器的液体灌注。可以根据需要补充白蛋白、血浆等胶体液。
3.肾包膜下血肿一种非常少见的并发症，在国内外文献中只有零星报道，其原因可能与炎症和肾实质水肿的情况下，肾包膜下血管和肾实质脆性增加导致。灌注压力过大和手术时间过长也是重要的诱因。对于输尿管镜碎石术后出现明显的腰痛和发热，要高度怀疑肾包膜下血肿形成。缓慢发生的包膜下血肿或血肿较小者可无任何症状和体征。B超对肾包膜下血肿的诊断方便、快捷,为肾周大小不等、形态不规则的混合回声肿块，边界模糊。ＣＴ对肾包膜下血肿诊断准确率为95%以上。急性期可见肾包膜下高密度不均匀肿块，肾脏受压，有时可见肾脏破裂处。治疗以保守治疗为主，主要包括：绝对卧床休息、止血、抗感染、补液保持足够的尿量，必要时输血等治疗，密切观察患者病情变化，若保守治疗失败可选择血管栓塞或开放手术，抢救患者生命。对于合并感染的包膜下血肿，应及早行穿刺引流术。
4.输尿管狭窄：是输尿管镜手术后的远期并发症，多与术中发生输尿管损伤有关。输尿管嵌顿性结石治疗过程中，由于结石表面大部或全部被周围黏膜包裹，钬激光很容易损伤到黏膜，造成术后瘢痕形成。在使用钬激光进行碎石尤其是嵌顿性结石时，应尽量避免损伤黏膜，对于结石周围的息肉也不宜过多烧灼。狭窄可分为环形狭窄、节段狭窄、多段狭窄。对于环形狭窄和轻度节段狭窄，可顺着导丝直接用输尿管镜体进行扩张，也可采用高压球囊扩张，或在直视下置入斑马导丝后，用钬激光切开狭窄环，置入2根双J管，3个月左右拔管观察疗效。对于长段狭窄，上述治疗方法不佳，可以采取开放手术行狭窄段切除、输尿管再吻合或输尿管-膀胱再吻合术。操作要点及体会1.输尿管结石在治疗过程中容易发生结石上移导致手术失败，尤其是输尿管上段结石。术中采取以下措施可能避免结石迁移：术前可使用速尿增加肾盂内压力，术中注意控制水灌注流量，视野清晰即可；手术台倾斜20～30度，头高较低，以对抗碎石时冲水压力；碎石过程中碎石杆尽量压住结石侧面碎石，不对准结石中心；应用输尿管封堵器或拦截网可以有效的放置结石上移，提高碎石率。2.对于输尿管扭曲致镜体上行困难者，处理的关键在于能够顺利地将导管或导丝通过扭曲段，使前方扭曲的输尿管伸直，利于上镜。若为肾下垂或重度肾积水引起的输尿管扭曲，将患者调整为头低脚高位，助手上托患侧肾脏，将有助于上镜。若发生输尿管穿孔，原则上应尽快结束操作，立即退镜至正常输尿管腔内并尽可能重新找到正确腔道放置双J管引流。如果输尿管损伤严重，合并狭窄，残留较大结石未处理，无法找到正确通道者应及时开放手术。3.钬激光碎石时尽量避免光纤头端直接接触管壁造成输尿管穿孔。在做功过程中要保持适当的灌注流量，避免钬激光导致的热效应。4.对于息肉包裹的崁顿性结石，若结石不能暴露，可以适当加大灌注量，采用超滑导丝引导越过息肉，找到结石，最好采用气压弹道碎石，尽量避免在输尿管未打通前用钬激光烧灼息肉和碎石，否则极易导致局部结构混乱，难于找到输尿管腔而导致操作失败。局部炎性息肉不宜过度处理，否则容易造成输尿管穿孔和远期的狭窄，多数息肉在消除结石的刺激后会逐渐消失
5.结石粉碎后应及时留置安全导丝，避免管腔丢失，便于下次进镜及放置输尿管支架管。
6.下列措施可以预防术后严重感染的发生：术中灌洗压力不宜过高，保持视野清晰即可；手术时间不要过长，一般保持在60-90分钟；若术中发现尿液混浊或生命体征不稳的情况，应及时终止手术；术后要正确留置D-J管，保持引流通畅。一旦出现尿源性脓毒血症的前兆，要尽早进行抢救，注意生命体征的支持，充分补充液体，选择敏感抗生素。若经验不足，可以转入ICU病房进一步治疗。早时发现、治疗是成功的关键。7.虽然有研究认为输尿管软镜可以直接经输尿管进入肾盂处理结石，但多数研究显示镜鞘可以使镜体更容易的进入上尿路引流系统，便于多次操作和术中更换器械，有利于缩短手术时间、降低肾盂内压力、提高结石清除率。因此目前在临床上广泛的应用输尿管软镜镜鞘。常用为F14/12，对于输尿管预扩张的患者，可以采用F15/13。术中注意放置位置不要过高，否则容易导致镜体活动困难。在哪儿治疗白癜风好白癜风最佳治疗方法