干货输尿管镜下置管术
今天给大家科普的是：输尿管镜下置管术适应证1.急性输尿管梗阻需要解除梗阻，膀胱镜置管不成功者2.各种原因如手术损伤、肿瘤压迫、结核、炎症、狭窄等导致导致输尿管梗阻，需要置管保护肾功能者。3.为其它手术如输尿管镜下取石或输尿管扩张的重要组成部分。禁忌症1.严重心、肺功能不全或脑血管疾患，不能耐受手术者。2.严重出血性疾患或凝血功能障碍。3对于慢性梗阻患者，术前需要治疗泌尿道感染。术前准备1.全身情况的评估：包括血尿常规、中段尿培养、肝肾功能、凝血功能、血糖、心肺功能等的评定。2.影像学评估：根据患者病情的需要，选择恰当的影像学检查，对于泌尿系结石，一般术前行泌尿系超声，顺行尿路造影和泌尿系平扫CT已足够。但对于可疑上尿路占位性病变患者，需要根据需要行逆行尿路造影、泌尿系增强CT或MRI,大致明确输尿管走行和病变位置，尽量避免术中并发症发生，提高手术成功率。3.控制尿路感染：尿源性脓毒血症和感染性休克是输尿管软硬镜手术最为严重的并发症。对于术前合并感染者，要根据中段尿培养结果选择抗菌素控制感染。对于尿培养阴性但可疑存在感染者，也需要预防性应用抗菌药物。麻醉方法、患者体位及术者站位1.麻醉方法：根据患者的全身情况以及病变的位置选择。对于输尿管中、下段结石，选择硬膜外阻滞联合腰麻足够，全身麻醉也是不错的选择。但对于输尿管上段和肾内病变，建议全身麻醉，术中可以根据需要控制呼吸频率和幅度，便于操作。2.患者体位：若无严重畸形，一般采取仰卧截石位，臀部要与手术台下缘齐平或略超出下缘。对于严重畸形不能摆截石位患者，可以采平卧位，双下肢分开，采用软镜操作。但较为困难。3.术者体位：术者站在患者双腿之间，面对显示屏幕操作。操作步骤1.患者取截石位，经尿道置入输尿管镜，镜下仔细寻找患侧输尿管开口，逆行插入导丝或导管，不可用暴力，受阻即停。对于急性梗阻，一般容易找到输尿管开口。但对于慢性梗阻，如膀胱电切术后、妇科手术后所致的梗阻，往往出现三角区大片水肿、滤泡或因为手术瘢痕牵拉等原因，管口寻找困难。2.加大灌注流量，输尿管镜沿留置的导丝缓慢进入输尿管开口，此时应注意是否存在先前反复试插所致的假道，需要准确辨别。保证准确进入正常的输尿管腔。
3.沿导丝仔细上镜，到达梗阻部位，加大灌注流量，镜下是否看到管腔。若看到管腔，将导丝插入越过狭窄部位直入肾盂。经输尿管镜操作腔可以留置较细的D-J管（F5），若要留置较粗的D-J管（F6），则需要退镜,沿导丝将D-J管推入。
4.若梗阻部位有广泛炎性息肉或迂曲，局部结构混乱，看不到管腔，可以借助于虎尾管和超滑导丝的交替使用来找到正常管腔。将虎尾导管置于梗阻下端，经导管腔置入超滑导丝，向上试插导丝。在多数情况下水滑导丝可以通过狭窄找到正常的腔道，而由于超滑导丝前端是软头，不致于形成假道。
术后处理1.由于操作过程会导致输尿管粘膜的水肿和炎性反应，因此操作结束后，应常规留置D-J管2-4周，保持引流通畅。2.术后适当应用抗菌药物抗炎，防止感染。3.根据病情，选择适当的后继治疗。并发症及预防、处理1.置管失败：由于输尿管炎症，管壁增厚水肿，导丝不能通过狭窄段，找不到正常腔道；或假道形成；或输尿管口由于各种原因找寻不到，均可以导致置管失败。可以改经皮肾穿刺造瘘，将超滑导丝自上而下试插，部分能够成功。否则应留置肾造瘘先行解除梗阻，而后II期再做处理。2.输尿管穿孔：多数因输尿管壁水肿，严重炎性病变或手术过程中使用暴力等造成。一旦发现，需要重新在镜下找到正确通道再行置管。若损伤严重，则可先行肾穿刺造瘘，一般2周-4周待损伤修复后再行进一步处理。操作要点和体会若因膀胱三角区严重水肿、滤泡增生导致镜下寻找管口困难，不要盲目试插，否则局部出血会更加不易找到。可以在适量膀胱容量下，找到对侧管口，沿输尿管间嵴将镜头对准患侧管口所在区域，仔细观察有无喷尿。必要时予速尿20mg。试插导丝时需要轻柔，避免管口处形成假道。若进镜后仅见白色的纤维条索而无正常粘膜，则基本可以确定进入假道。正常腔道一般在假道的外上侧，此时应退镜，将镜头向后、外侧找寻，多可找见正常腔道。为确定导丝通过狭窄时是否进入正常腔隙，当导丝通过后可以沿导丝推入输尿管导管，通过狭窄后退出导丝，若有尿液流出，则可以证实进入正常腔隙。重新沿导管置入导丝，退管后留置D-J管。术中X线透视下沿导管推入造影剂有助于操作。专科白癜风医院北京哪里有白癜风的治疗药物