CT预定位B超修正定位侧卧斜仰截石位30F通道无管化PCNL
主讲人：邱剑光教授医院泌尿外科
整理人：医院；杜医院；医院；江医院
编辑：郭涛医院
邱剑光教授：
38、那么有了这种体位，那我们接下来就是需要继续设定我们的手术的流程。那么手术流程，最重要的，其实还是设计。那设计，其中一点就是阅片。那我们现在经常去参加各种各样的这个结石的论坛和讨论，在世界范围内有一点点用的不足的，实际上呢，我们这个都没有很好的去利用CT和CTU来帮助我们结石医生的设计，那么最近一些这个结石会议当中。我还是注意到，大家呢只用IVP和KUB,B超。来完成我们经皮肾镜的设计，或至多再加一个CT的平扫，我相信这是不够的。
39、怎么为什么不够？其实CT平扫他可以看到这个结石的这种不同的形态。但仅仅单纯结石的形态是不够让我们帮助我们设计经皮肾的手术的。那么我们需要动脉像，动脉像可以看到什么呢？动脉像静脉像就可以看到肾脏内部，动脉的分支及静脉的分支的走形，我们可以尽可能去避开动脉的分支和静脉的分支，因为肾脏内部通过CT，我们也是可以找到肾脏的无血管区的。
40、而CTU，有什么好处呢？就是排泄像，排泄像它可以看到我们不同的肾盂的分布。看到盏颈的长度，盏颈的宽度，以及每个集合系统这个互相的联系。我们明白了这一点那我们就可以设计从哪一个盏进去，我们经过哪一个盏颈，我们可以很好的到达其他的这个比如说我们可以到达肾盂输尿管。哪几个盏颈可以到达，哪几个盏我们认为我们可能不能到达，哪几个盏我们可以清干净。哪些盏的结石，我们清不干净，那我们就可以经过CT进行一些判断。
41、CT还有些作用，比如说CT可以很好地帮助我们判断肾后结肠。肾后的肝脏或者肾后的脾脏，那有了这个CT我们其实是可以减少误损伤的。
42、另外一点CT也可以让我们判断胸膜的位置，怎么去判断呢？我们看看胸腔。胸腔消失的下缘然后再往下数两张片，医院。是每张片五毫米两张片就是一厘米，再数下一厘米，这就是真正的胸膜的下缘。那么在此以下的穿刺是不会损伤胸腔的。
43、所以实际上我们用CT就可以很好地帮助我们去避免不同脏器的损伤，邻近脏器的损伤，因此CT的价值非常非常大，我们在日常工作当中挖掘的非常不够。大家可以在工作当中去尝试去应用CT的数据，来帮助我们提高我们手术。
44、CT还有什么作用呢？比如CT可以让我们看到这个下腔静脉，可以让我们看到腹主动脉。十二指肠。那么我们有一个我们就可以设定我们这个针的穿刺的最远距离，我们如果超过这个距离那我们就有可能直接穿到下腔。有可能直接穿到腹主或者穿到肠管，那是让他就是可以帮助我们做这么这么多的工作。
45、另外一点呢，广西中医药大学的秦志彪秦主任，他对一些复杂的患者，他直接做经CT引导下穿刺，穿刺好以后，进入手术室，再做经皮肾镜，她又使一些很复杂的经皮肾镜，做起来很不安全的经皮肾镜，变成一种可以安全完成的经皮肾镜。
46、所以有一点需要跟大家分享。其实就是这个CT的积极的应用。现在会有，就单纯现有的这些CT的技术已经可以为我们提供很多很多的思路。当然如果以后呢，我们还借助3D的重建，3D的塑形，以及包括这个所谓的影像融合。可能会更有用，那还有一点呢，我们现在没有做到的，就是你最好是有一个术中CT，如果有个术中CT的话，我相信没有哪块结石是不能取出来。尤其在开放手术的情况下，它不可能取不出来的。
47、那么CT进行的这些刚刚说的这些资料的阅读，那我们就需要测量需要设计。那么测量什么呢？我们就会我们就需要看到肾脏的一个无血管区，就我们肾脏上穿刺点在皮肤上的投影。那这个投影到腰部到背部中线的距离，他到肚脐的距离，或耻骨联合的距离。那么在CT上我们都可以计算出来。那我们在这个体位上，我们就可以进行标记。
48、在CT片上，我们对这些刚刚这个测量的数据，包括这个皮肤上的预定穿刺点到背部中线的距离到这个肚脐的距离。那就是个x轴y轴的标记，或者说他到十二肋尖，十一肋间的距离，我们总是用体表的参照物，来帮助我们判断体表的投影点。那么另外一点呢，我们还可以测量肾脏的预定穿刺点的位置。那么肾脏预定穿刺点我们可以看出来，他对到肾脏的上极和下极的距离。就是说数多少张片子，到了那几张片子那么就知道他到上极是多远到下极是多远。
49、另外一点呢，我们可以在CT上测量我们的穿刺深度。因为CT测量的穿刺深度，比B超测量穿刺深度好，那么B超呢因为我们是下压了皮肤。我们测出来的这个穿刺深度的通常要加2厘米，但CT呢不需要。
50、有了这些数据以后我们再把病人体位摆好，那我们就会在病人的身上画线进行测量，测量好以后呢，那我们再把B超机呢，B超探头放到预定穿刺点上，确认我们的穿刺点对不对，如果不对呢。B超进行一些修正，然后再进行微调，那因为我们的CT是在仰卧位和俯卧位的时候做的，所以在改成侧卧位的时候呢，肾脏会向内侧移动大概五毫米到一厘米，绝大多数人5毫米左右，所以我们可以稍微往内侧移动一点点，但实际上呢我们没有办法去在这个病人的体位下。我们穿刺距离它不可能完全跟CT上的一样的准确，我们还需要通过B超来看我们的预定的这个穿刺的盏。
51、穿刺的目标盏，盏颈跟肾盂是不是在同一个切面上，当这些东西在同一个切面上的时候呢，我们应该到达的就是我们预定盏的穹窿部。
52、如果说等我们这些都做完以后，消好毒以后，我们所做的第一步工作。就是做输尿管镜，输尿管镜一直做到肾脏里面去。
53、大家看看这张图，我们可以看到肾脏内部的血管，肾脏内部的动脉走行。
54、大家再看看这个图，我们可以看到左侧肾脏，这个是动脉像，动脉像白的地方是皮质和肾柱，黑的地方就是肾椎体，经过肾椎体的通路就是无血管通路，这就是肾脏的无血管通道的位置所在。
55、我们说层面外科，其实走的也就是一个无血管的平面。我们经皮肾镜，我们依然可以通过CT来帮助我们找到一个无血管的通路。
56、我们再看看这个图，这就是我们的一个预订的穿刺通道，可以看到从这个穿刺通道进去。他是没有什么出血的。他会通过一个菲薄的皮质进去，那么皮肤预定的穿刺点，他到背部中线的距离是14.5厘米。肾脏的穿刺点，他也有到上极和下极的一定的距离，我们都可以通过CT片上把他数出来。
57、补充一下，这就是骑马射箭位。
58、请大家看一下，刚刚我把所有CT的片子，在预定穿刺点往下数，数了9张以后到了肚脐，肚脐就是Y轴的走向，我们就知道我们的穿刺点在肚脐以上4.5厘米。
59、对肾脏也一样道理，我们肾脏预定穿刺点，就是刚刚的那个线对肾脏上面的交点。那我可以往下数到下极有多少张片子。那么这个病人也差不多，他可能是8张片子，也就是大概4厘米，那么也可以跟他数到上极的距离。这些我们都可以通过在ct上去数，数出来，我们可以知道。肾脏穿刺点的距离到上极和下极的距离。到上极下极距离有什么作用呢？待会呢，我们在B超下，可以把肾脏的长轴打出来，我们看到预定的穿刺肾盏，那么我们在测量在B超上测量，他的上极和下极的距离。如果他跟我们CT上测定的一致，那这个就是我们的目标肾盏，所有用B超，我们同样可以达到精确穿刺。
60、我们可以看看这个病人，这个患者的测量，他预定穿刺点的距离拉到肚脐是9厘米，到背部中线也是9厘米，中间那个点就是我们的预定穿刺点。就是从B超上CT上测量出来的，我们接下来就会把B超探头。放在这个点上确认在小范围的修正，这个小范围是多小，一个硬币的大小。
61、大家看到这是另外一个患者，我们可以看到它有两条线。第一条线的就是皮肤预定穿刺点到这个背部中线的距离，我们测量的是11.7厘米，第二条线就是预定的穿刺深度。他是8.3厘米，所有x是11.7厘米，而Z就是8.3厘米，接下来就是Y,Y就有两个值。
62、首先第一个Y值，就是左边这个，在肚脐上60毫米，就是6厘米，是指皮肤的预定穿刺点，第二个值30，到下极的距离，也就是这个肾脏的预定穿刺点到下极是3厘米，皮肤的预定穿刺点到肚脐是6厘米，这是这两个Y值。所以我们通过CT我们可以测量出X、Z、Y、Y’。
63、接下来我们做好体表标记，我们就可以摆体位了。大家可以看到，摆好以后，这是可以做输尿管镜的体位，也可以做经皮肾镜手术的体位。
刚刚那张图拍的不够清楚，不够亮，现在调亮了重拍一张。这个病人皮肤上的预定穿刺点到肚脐9cm，到腰背部也是9cm。
64、摆好体位以后，我们用输尿管镜进去大家看到，输尿管镜进去以后，我们就可以在输尿管镜的监视下进行经皮肾穿刺。那穿刺的过程当中，我们可以看到针或者导丝，我可以把针或者导丝拖出来。那么这两个手术可以同时进行。这里面帮我们扶着输尿管镜的还是龙岩二院的罗建军主任。
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