结直肠癌的多学科综合治疗理念已经成为国内外共识，但手术切除转移灶依然是目前最有希望治愈结直肠癌的唯一手段。然而，目前仅有10％-15％的结直肠癌患者初始可切除，其余肝转移灶为初始不可切除。因此，提高不可切除转移灶转化为可切除转移灶为目前亟需解决的难点。转化治疗是指肿瘤经过放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗乃至中药治疗之后肿瘤缩小，使原来无法切除的肿瘤变成能达到R0切除的过程，称为转化治疗成功，大大延长了患者的无进展生存期以及总的生存期，使患者的生活质量有所提高。为此，医院MDT团队为您带来一例直肠中分化腺癌伴同时性肝转移经经转化治疗的病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男、53岁，
主诉：便血半年，
既往史：既往有高血压、心律失常病史，曾行两次心脏射频消融术，
个人史：无吸烟、酗酒史，
家族史：否认家族性肿瘤史。
辅助检查
体格检查：腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无怒张；全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，全腹未及包块；肝区，双肾区叩痛阴性；腹部移动性浊音阴性，肠鸣活跃，腹部未闻异常血管杂音。直肠指检距肛门7cm未触及肿物。
辅助检查：血常规、心肌酶、肝肾功能电解质、BNP、心梗三项、PCT、CRP、凝血功能、心电图大致正常，肿瘤标志物：癌胚抗原CEA79.35↑ng/ml。
.03.肠镜检查：距肛门约8cm处见一环绕肠壁生长之肿物，表面充血肿胀、结节样隆起，散在糜烂及浅溃疡、覆盖污秽苔，质硬脆，活检钳触诊弹性差，有自发及接触性出血。
外院肠镜病理：（直肠）中分化腺癌。其他资料不详。
腹部或其他部位增强CT、MR、超声结果：
.03.8胸部+全腹部CT：1.直肠-乙状结肠所见，符合直-乙状结肠癌，浸润至浆膜外，肝脏多发转移瘤。.直肠系膜、腹膜后及纵隔多发轻度增大淋巴结。3.左侧肾上腺增粗，拟增生，不除外转移瘤。4.脾门区结节，考虑副脾。5.右肾结石。6.双肺多发纤维、小结节影，拟纤维增殖灶，不除外部分为转移瘤。7.双肺气肿。考虑双肺下叶肺血坠积效应，建议治疗复查排除感染。8.主动脉硬化。
.04.01全身骨显像：全身骨骼及关节未见明确转移征象；建议定期复查。
.04.0颅脑MRI：1.桥脑及左侧基底节区腔隙性脑梗塞（慢性期）。.脑白质变性；轻度脑萎缩。3.鼻咽粘膜增厚；双侧上颌窦及筛窦炎。
.03.8胸腹部CT+增强：
.03.8胸腹部CT+增强检查
诊断结果
直肠中分化腺癌cT3NM1IV期ras状态未明；同时性肝转移；肺转移？PS:0分。点击下方，参与投票MDT治疗策略讨论
治疗目标：争取转化治疗。
影像科：直肠中分化腺癌考虑T3,肝转移基本明确，肺部影像学不是很典型，但不排除有转移，治疗后动态观察及比对。
胃肠外科：目前无法R0切除，不建议先行手术。
肝胆外科：建议转化，达到手术标准后可考虑同时切除肝转移瘤，必要时部分转移灶射频消融。
肿瘤内科：病人体质好，争取转化治疗，但需要先明确全RAS、MSI及dMMR状态后行靶向治疗+化疗甚至免疫治疗进行转化治疗。
病理科：需进一步完善基因状态及免疫组化。
放疗科：暂不考虑放射治疗。
介入科：暂无介入及射频消融指征。
MDT结论：初始不可切除，争取转化治疗。
诊疗依据
不可切除转移性结直肠癌的治疗目标：
转化治疗的原则：
1.推荐使用高缓解率、能够带来明显缩瘤的方案。
.个体化制定方案，考量因素：年龄、一般状况，肝脏基础疾病，肿瘤部位，经济条件；基因状态：KRAS,NRAS,BRAF…。
3.化疗周期数：取决于何时转化为可手术切除，中位6-8个周期。
4.转化成功获得原发灶和转移灶R0切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗。
5.如术前联合了靶向药物有效，术后是否继续应用靶向药物目前尚存在争议。
CSCO指南推荐：
1.可切除的转移性结肠癌，外科手术切除是潜在根治的治疗方法。
.技术要求：足够的残留肝脏体积，切缘达到R0切除。
综上专家意见，考虑到该患者为同时性结肠癌伴肝转移cT3NM1IV期，由于当前原发灶可切除，高度风险，无症状；转移灶潜在可切除。因此考虑给予术前药物治疗，但应当选择单纯化疗，还是靶向药物+化疗呢？OLIVIA、GONO等多项研究显示，无论RAS突变与否，贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗可提高客观缓解率（ORR）。贝伐珠单抗ORR优于化疗，可增加转化成功机会。
贝伐珠单抗联合化疗ORRvs化疗ORR
无论RAS突变与否，贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗，同样可延长无病生存期（DFS）/无复发生存期。此外，贝伐珠单抗在国内外权威指南，诊疗规范中，被一致推荐适用于(K)RAS突变和未知患者。因此，本次术前转化治疗中，选用“贝伐珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨”方案。
贝伐珠单抗联合化疗DFSvs化疗DFS
诊疗经过
建议患者进一步行基因检测明确突变状态。但患者家属表示拒绝做基因检测。
初始治疗选择贝伐珠单抗+xelox方案。.03.30，04.0，05.11行贝伐珠单抗+xelox方案化疗3程。
患者仍有肛门反复坠胀感，复查CEA40.41ng/ml，较前下降，影像学评价SD。
RECIST评价：SD。
.05.10胸腹部CT：1.直-乙状结肠癌化疗后，所见大致同前。肝脏多发转移瘤大致同前。.直肠系膜、腹膜后及纵隔多发轻度增大淋巴结，大致同前。3.左侧肾上腺增粗大致同前，拟增生。4.脾门区结节，考虑副脾。5.右肾结石。6.双肺多发纤维、小结节灶，所见大致同前，不除外部分为转移瘤，建议定期随访。7.双肺气肿；双肺下叶斑片灶较前吸收、减少，考虑感染较前吸收。双肺肺血坠积。8.主动脉硬化。
下一步治疗策略讨论（疾病未进展）
继续原方案治疗？
原方案治疗+局部治疗？
MDT治疗策略讨论
疗效评价：SD。
治疗目标：争取转化治疗。
治疗策略：
影像科：评价SD，肺部病灶不像转移瘤，治疗后动态观察及比对。
胃肠外科：目前无法R0切除，不建议先行手术。
肝胆外科：争取转化治疗。
肿瘤内科：争取转化治疗，必须明确全RAS、MSI及dMMR状态后行靶向治疗+化疗甚至免疫治疗进行转化治疗。
病理科：明确基因状态及免疫组化。
放疗科：暂不考虑放射治疗。
介入科：暂无介入及射频消融指征。
诊疗依据
CSCO指南——Ⅲ期研究的回顾性研究的亚组分析表明：
1.RAS基因野生型患者，抗EGFR单抗（西妥昔单抗）的疗效与肿瘤部位存在明显的相关性，未观察到抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）的疗效与部位存在明显关联。
.在左侧结直肠癌，西妥昔单抗在ORR和OS上均优于贝伐珠单抗；而在右侧结肠癌，西妥昔单抗虽然在ORR上可能存在一定优势，但在OS上不如贝伐珠单抗。
经与患者家属再次沟通同意做基因检测。.05.31广州金域医学检验中心实体瘤多基因热点突变（基因，FFPE）检测结果：AKT1ALKBRAFCTNNB1DDREGFRHERERBB4FBXW7FGFR1FGFRFGFR3KRASMAPK1METNOTCH1NARSPIK3CAPTENSTK11SMAD4均阴性（-）TP53阳性（+）。
基因检测提示全RAS、B-raf基因突变均阴性。
.06.04-.11.09予C5+FOLFIRI方案化疗10次，期间出现Ⅳ度骨髓抑制、3级手足综合征。
.1.0复查CEA.14ng/ml，粪便OB++，血常规、肝肾功能正常。
.1.0胸部CT增强：1.双肺多发炎症改变，对比前片，较前明显增多，考虑部分为新发炎症改变。.双肺多发纤维、小结节灶，较前变化不大，对比前片，大致同前。3.双肺气肿。4.纵隔及双侧腋窝多发轻度增大淋巴结，大致同前。5.胸1椎体高密度小结节密影同前，建议随访复查。6.输液港近心端位于右心耳胸8椎体水平。
.1.0全腹MRI：1.直-乙状结肠癌化疗后，肠壁稍增厚，肠管狭窄，请结合临床。.肝S4包膜下小结节影，结合病史及既往检查，考虑肝转移瘤；对比前片，肝脏多发转移瘤较前明显缩小，大部分病灶未见显示，请结合临床。3.脾门区结节，考虑副脾。4.慢性胆囊炎，胆汁淤积。5.右肾及上段输尿管扩张积液，请结合临床。颅脑MRI未见明显转移。
.1.0全腹MRI：肝转移瘤明显缩小，大部分未见显示。
.1.0全腹MRI检查
肺部CT检查
腹部MR检查
下一步治疗策略讨论（疾病未进展）
继续原方案治疗？
更改全身方案治疗？
原方案治疗+局部治疗？
手术：同时切除？先原发灶？先转移灶？
MDT治疗策略讨论
疗效评价：PR。
治疗目标：手术治疗。
影像科：评价PR，肺部病变为纤维灶，不像转移灶。
胃肠外科：原发病灶可以R0切除，若肝胆外科认为可以手术切除肝转移瘤则建议同期手术。
肝胆外科：可切肝转移瘤，胆囊也同时切除，可以与胃肠外科同期手术。
肿瘤内科：待术后病理结果再讨论后继治疗策略。
病理科：完善术后病理。
放疗科：暂不考虑放射治疗。
介入科：肝转移瘤若不能手术切除可以行术中射频消融。
MDT讨论后患者没有同意手术，因化疗反应较重，患者拒绝原化疗方案，后改用西妥昔单抗靶向+口服卡培他滨治疗（.1.04、1.7予西妥昔单抗靶向治疗+卡培他滨口服化疗两程），再次建议患者手术治疗，但患者强烈要求春节后手术，春节前后患者口服卡培他滨治疗程。
00.0.11患者家属同意手术，进行术前评估。
00.0.1全腹MRI：1.直-乙状结肠癌化疗后，肠壁稍增厚.肝S4-6多发异常信号影，考虑肝转移瘤；较前增多增大。3.脾门区结节同前，考虑副脾。4.拟慢性胆囊炎，胆汁淤积，同前。5.右肾及上段输尿管扩张积液，请结合临床。
00.0.1胸部CT增强：1.双肺多发炎症改变，对比前片，两肺下叶病灶较前明显吸收.双肺多发纤维、小结节灶，较前变化不大，对比前片，大致同前。3.双肺气肿。4.纵隔及双侧腋窝多发轻度增大淋巴结，大致同前。5.胸1椎体高密度小结节密影同前，建议随访复查。6.输液港近心端位于右心耳胸8椎体水平。7.肝s4段包膜下新发环形强化灶，考虑转移。
00.0.13行腹腔镜下直肠癌根治术+肝转移瘤切除+胆囊切除+回肠末端造瘘+肠粘连松解+盆腔引流术，过程顺利。
术后病理：
1、（直肠肿物）：标本大小15cm，直径4.6cm，肿瘤位置距近端切缘9cm，距远端切缘4.5cm，大体类型溃疡型，肿瘤大小1.6*1*0.6cm，大体肿瘤穿孔未见，组织学分型腺癌，组织学分级中分化，肿瘤侵犯（浸润最深处）浸润至直肠旁脂肪组织，近侧端切缘（吻合口近端）切片未见癌，远侧端切缘（吻合口远端）切片未见癌，（放射状切缘）（环周切缘）切片未见癌，脉管侵犯未见癌侵犯，神经侵犯未见癌侵犯。淋巴结（1）（N0.51淋巴结/5）淋巴结见转移癌（）（N0.5淋巴结0/3）（N0.53淋巴结0/5）淋巴结切片未见癌，淋巴结外肿瘤结节未见。错配修复蛋白免疫组化：MLH1（+）、MSH（+）、MSH6（+）、PMS（+）、Braf（-）。DNA错配修复蛋白无缺失。
、（胆囊）慢性胆囊炎，切片未见癌。
3、（肝4段肿物）（肝6段肿物）
诊断：
（1）中分化腺癌，结合形态学、病史及免疫组化结果，符合直肠癌转移。
（）（肝断端切缘）切片未见癌。
免疫组化：瘤细胞CK7（-）、CK0（+）、CDX-（+）、Villin（+）、GPC3（-）、Hep（-）。pTNM分期T3N1bM1。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.手术切除是结直肠癌肝转移患者获得潜在治愈的机会，大部分研究显示，手术切除患者与未切除患者相比OS显著延长。
.明确RAS基因状态对转化治疗方案选择起到很重要的作用。对于转移瘤潜在可切除的RAS野生型患者，转化治疗选择双药或者三药化疗联合抗EGFR药物，与化疗联合贝伐珠单抗相比，可能带来更好的缩瘤效果。
3.MDT为患者带来最佳治疗选择。
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