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EAU会议进入第二天，泌尿肿瘤各领域的讨论如火如荼，今天我们继续选取相关研究前沿与各位同道分享。
我科风采
我科青年医师风采
今天，医院泌尿外科4项前列腺癌相关的临床和基础研究以Poster形式在大会作了展示。
我科高杰博士以Expert-guidedPosterTour的形式先后汇报了两项关于前列腺多参数磁共振（mpMRI）和全器官切片的对比研究，并接受了来自现场主持专家和同道的提问。
前列腺多参数磁共振目前广泛用于诊断前列腺癌及指导前列腺靶向穿刺，不同序列的参数特征对前列腺癌的病理学特征具有一定的预测作用。针对不同区域前列腺癌（外周带，移行带），通过对比mpMRI主要序列（T2,DWIorADC）的影像学参数和全器官病理切片的病理学参数（Gleason评分，细胞学参数如核占比、核质比），我们发现：对于外周带病灶，ADC参数和Gleason评分的相关性要优于T2参数，这和第二版PI-RADS指南一致；对于移行带病灶，ADC参数和T2参数均和Gleason评分无明显相关性。同时，ADC参数和细胞学参数如核占比、核质比呈明显的负相关。这些结果提示mpMRI参数可以用于前列腺癌恶性程度的评估，从而指导穿刺术前主要病灶的选择、主要区域的穿刺以及局灶治疗病灶的选择。值得注意的是，不同区域的前列腺癌结果有所差异，这在临床应用中需要谨慎对待。
邱雪峰博士也以Expert-guidedPosterTour形式汇报了PSMAPET/CT在前列腺癌方面的临床研究。
前列腺癌的局部进展情况（包膜外侵犯、精囊腺侵犯等）对于手术方式的选择以及患者预后判断具有十分重要的作用。目前指南推荐高危前列腺癌患者行多参数磁共振(mpMRI)以评估前列腺癌局部进展情况，但Meta分析表明，mpMRI对于前列腺癌局部进展情况的评估特异性较高，但敏感性较差。该研究对比了PSMAPET/CT与mpMRI对于包膜外侵犯与精囊腺侵犯的诊断效率，提示PSMAPET/CT对于包膜外侵犯的敏感性高于mpMRI。该研究表明PSMAPET/CT有望运用于前列腺癌术前局部进展状况的评估。
秦海翔博士汇报了肿瘤相关成纤维细胞促进前列腺癌发生上皮-间质转化的基础研究结果，在以临床研究为主的EAU会议中也成为一抹独特的调味剂。
肿瘤微环境在肿瘤发生和发展过程中发挥着举足轻重的作用，是近年来肿瘤领域研究的热点。肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）是肿瘤微环境中成分最多的基质细胞，可以通过直接接触和旁分泌作用与周围细胞形成复杂的细胞间信号交互网络，为肿瘤的发生、进展、血管形成、免疫逃逸、远处转移以及化疗耐药提供微环境支持。本项研究主要探索CAFs促进前列腺癌转移的主要作用和具体机制，为深入了解CAFs与肿瘤细胞之间的信息交互机制提供理论基础，并期望为临床前列腺癌的治疗发现更多的生物标志物和潜在的治疗靶点。
前列腺癌部分
前列腺癌根治术中行扩大淋巴结清扫的“来龙去脉”
前列腺癌根治术中是否需要行淋巴结清扫，清扫的范围应该多大是这两年讨论的热点话题，争议点主要集中在淋巴结清扫给患者带来的获益有多大？危害又有多大？来自法国的学者给我们详细梳理了相关文献与指南，值得细细品读。
淋巴结清扫对于前列腺癌准确N分期的重要地位是共识性的，没有太大的争议。虽然很多精准影像工具发展迅猛，但无论是多参数MRI还是PSMAPET，都无法替代淋巴结清扫。精确的N分期不仅有助于指导治疗，而且淋巴结转移的数量与患者的预后息息相关。因此，EAU指南、NCCN指南、AUA指南均推荐具有淋巴结转移风险的患者在行前列腺癌根治术的同时，需行淋巴结清扫术。当然，各大指南对于淋巴结清扫的指证略有不同。
那么盆腔淋巴结清扫的范围如何？为何推荐扩大淋巴结清扫呢？该学者在这里进一步阐明。既往多篇文献认为，相比于标准范围清扫（髂外动脉旁+闭孔动脉旁），扩大范围清扫（髂外动脉+闭孔动脉+髂内动脉）能够提供更准确的N分期（76%Vs.94%），且能更大可能地完全切除转移淋巴结（29%Vs.76%）。如果清扫范围扩大到骶前动脉旁范围（超扩大范围清扫），那么N分期的准确范围能提高到97%。但也有研究显示，对于淋巴结转移风险30%的患者行超扩大清扫，髂总动脉和骶前动脉旁阳性淋巴结的几率5%。因此，目前EAU指南将髂外动脉+闭孔动脉+髂内动脉旁淋巴结作为前列腺癌根治术行淋巴结清扫的范围，只有淋巴结转移风险30%的患者，我们泌尿外科医生才考虑超扩大范围清扫。最近也有研究报道清扫出淋巴结的数量与N分期有相关性，认为至少要清扫出15个淋巴结才能准确进行N分期。
说完了扩大淋巴结清扫的作用，该学者接着就开始讨论淋巴结清扫的危害，这也是很多单位和医生忌惮开展扩大淋巴结清扫的主要原因。该学者罗列了一些回顾性研究，结果显示淋巴结清扫术后总体并发症发生率在4-20%，其中最常见的并发症就是淋巴囊肿，而3-4级并发症在0-5%。年EU发表了关于前列腺癌根治术中行淋巴结清扫利与弊的综述，该综述指出相比标准范围清扫，扩大范围清扫的围手术期并发症有所提高（8.2%Vs.19.8%）。医院的经验认为，随着手术设备的更新换代（如机器人手术系统）以及术者经验的不断积累，淋巴结清扫带来的并发症总体是可控的。
最后，该学者讨论了目前最有争议的内容，扩大淋巴结清扫是不是能给患者带来肿瘤相关的获益？根据目前研究结果，淋巴结清扫并不能改善患者的肿瘤相关生存。因此，很多外科医生认为既然淋巴结清扫存在一定的风险，又不能带来生存上的获益，那为什么要进行扩大清扫呢？首先，我们不能忽略淋巴结清扫对于N分期的重要意义。其次，目前关于淋巴结清扫不能带来生存获益的结论是基于既往回顾性研究的结果，其中混杂了很多设计并不严谨且证据等级较低的研究，而且很多研究并没有明确指出具体的清扫范围。因此，我们期待一些前瞻性的研究能够回答我们的疑惑。接着，该学者也列举了一些令人欣慰的数据，例如对于行扩大淋巴结清扫且只有1枚阳性淋巴结的患者，其15年无生化复发比例20%，说明，淋巴结清扫可能能够治愈肿瘤负荷较低的N1患者；而且也有研究数据显示患者10年肿瘤特异性生存与清扫淋巴结的数量成正相关，这些都提示我们，淋巴结清扫不仅能帮助我们准确分期，对前列腺癌也有治疗作用。
该学者还对淋巴结清扫做了一些展望，目前对于淋巴结转移风险的预测多是基于回顾性研究的公式。那么，随着精准影像工具（如PSMAPET）以及可视化探针（如术中荧光成像）的发展，淋巴结清扫可能会朝更加“个体化”的方向进步。
转移性前列腺癌原发灶减瘤性手术的再思考
近年来，对于转移性前列腺癌行原发灶减瘤性切除手术的争论从未停止。尤其是这两年很多学者提出“寡转移”的概念，去年的ASCO-GU上就有学者提出针对寡转移患者行原发灶减瘤手术、转移灶的定向放疗以及标准系统治疗这样一种“三位一体”的治疗策略。尤其是STEMPEDE最新研究报道了低瘤负荷转移性患者能从原发灶的放疗中获益后，转移性患者原发灶的减瘤手术像一剂强心针，再次触动了泌尿外科医生。今年EAU在主会场及分会场都设置了转移性前列腺癌原发灶行减瘤手术的讨论环节，学者们的观点非常有启发性，整理一些与大家共享。
01
原发灶减瘤能改变残余肿瘤的生物学行为吗？
第一个阐述的学者首先跟大家分享了既往支持减瘤手术的回顾性研究结论，即接受减瘤手术的M1患者其OS较未接受减瘤手术或者接受原发灶放疗的患者长，但学者也指出：这一结论的证据来自于回顾性研究，患者选择上存在较大的偏移。举例而言，选择减瘤的手术的患者在体能状态（ECOG）及基础疾病方便显然要优于非手术患者。因此，这些证据无法推动指南的改变，成为转移性患者治疗的金标准。
年ESMO公布的最新STEMPEDE研究结果显示转移性患者在标准ADT的基础上给予原发灶的放疗并不能改善无失败生存及总生存，但亚组分析显示，对于低瘤负荷的患者而言，原发灶的放疗+标准ADT较单独标准ADT能给患者带来生存获益。因此，年最新EAU指南推荐低瘤负荷患者在标准系统治疗的基础上可以考虑原发灶的放疗，但推荐等级为“weak”。这里我们需要注意，STEMPEDE研究中相关阳性结果来自于亚组分析，并不是最初设计的入组人群，因此证据等级较弱。但无论如何，这些研究结果给了患者更多的选择，也给我们泌尿外科医生打开了一扇窗户：原发灶的减瘤手术会使患者获益吗？
接着该学者借用了年发表于BJUI的一个长期随访的回顾性研究，来阐述他对减瘤性手术的个人见解。我们大体回顾一下，该研究入组了名T4患者，给予新辅助ADT，在PSA最低点时实施前列腺癌根治术（RP）。结果显示，患者PSA，DRE及影像学方面对于新辅助ADT反应均良好，但病理客观缓解率并不高，术后pT4占4.3%，pT3占75.48%，而pT0-2只占19.8%，另外，pN1占33.6%，手术切缘阳性率高达39.6%。
后期随访数据显示这部分患者肿瘤OS为个月，患者治愈率仅为18%，但前列腺癌特异性死亡也只有18%。那么问题来了，对于这部分患者来说，RP手术似乎并不能达到根治目的（治愈率仅为18%），但为什么这部分患者具有良好的OS（个月），且最终只有18%的患者死于前列腺癌。我们不禁思考，减瘤性手术发挥了什么“神奇”的作用。而该学者的总结是减瘤性手术可能能够改变残余肿瘤的生物学行为，进而推迟或预防残余肿瘤对ADT产生耐药。
02
机器人行减瘤手术有优势吗？
如果说上面这位教授还在谨小慎微地谈论减瘤手术的意义，那么来自意大利米兰的Montorsi教授则更前卫，因为他不是争议减瘤手术要不要做，而是怎么才能做得好。首先，Montorsi教授认为减瘤手术能够降低肿瘤负荷，提高系统治疗的效率；其次能够减少原发灶导致的转移；另外，能够降低原发灶对转移灶的支持；最后，还能降低肿瘤自身的免疫抑制作用。除了上述理论支持，目前减瘤手术的获益也有很多质量较高的回顾性研究的支持。因此，Montorsi教授认为减瘤手术应该成为寡转移综合治疗中不可获缺的一环。
既然如此，什么方法比较好呢？是开放手术还是机器人手术？接着Montorsi教授罗列了该中心的一些未发表的数据，结果表明机器人手术在围手术期相关指标，如出血、并发症等方面具有明显优势，而在切缘阳性率及淋巴结清扫数量方面机器人手术也展示了显著的优势。最后，Montorsi教授总结，ADT不是寡转移前列腺癌治疗的唯一标准，目前有前瞻性RCT佐证放疗的作用，因此减瘤手术很有可能也使寡转移患者获益，而机器人手术能够降低围手术并发症并且改善病理结果。
说到这里，很多临床医生可能会问，指南没有推荐的减瘤手术到底要不要做呢？Montorsi教授的演讲结束后，台下就有一名来自MDAndersen的医生提出了自己的问题：关于减瘤手术用于寡转移患者，我们是否应该先完成相应的临床研究，获得一级证据之后再在临床工作中付诸实际呢？贵中心在临床工作中是否已常规开展？Montorsi教授非常自信地说，指南只是对于过去临床研究的总结，只是临床实践的参考，目前虽然没有前瞻性证据支持，但很多回顾性的研究已经展示了减瘤性手术的优势。因此，在开展临床研究的同时完全可以实施减瘤性手术。
结合我们医院泌尿外科的临床实践，对于部分选择性病人，可以在系统治疗基础上尝试减瘤性手术。无论如何，目前尚没有转移性（无论寡转移或者多发转移）患者从减瘤性手术获益的前瞻性研究，因此，这样的临床实践并没有很好的循证医学证据支持，所以要根据患者的实际情况、医生的临床经验、手术经验等综合考虑，并与患者充分沟通。
多参数磁共振在前列腺癌主动监测中的角色
无论是EAU指南还是NCCN指南均推荐对低危/极低危前列腺癌患者进行主动监测，近年来随着mpMRI(多参数磁共振)在前列腺癌诊疗中的广泛应用，相应的主动监测策略也应做出相应的改变。来自伦敦大学学院（UniversityCollegeLondon，UCL）的C.Moore教授详细总结并展望了mpMRI在前列腺癌主动监测中扮演的角色。
根据年新英格兰的重磅研究：Gleason3+4前列腺癌和Gleason3+3前列腺癌具有相似的死亡风险（RR=0.99），这提示应该对更多的相对惰性的前列腺癌主动监测。同时，PSA检查一直作为前列腺癌主动监测的重要手段，但根据PRIAS研究结果：临床医生对于前列腺癌主动监测中PSA异常患者的前列腺穿刺执行力度并不高，这需要其他检查来进一步提供诊断临床有意义前列腺癌（csPCa）的证据。
C.Moore教授首先论证了mpMRI能够有效检出主动监测患者中的临床意义前列腺癌。根据年JU的一项研究：对于名纳入主动监测的前列腺癌患者（穿刺GS3+3），个存在MRI影像异常，靶向穿刺提示73个为临床有意义前列腺癌（GS3+4），且检出效率和MRI评分呈正相关；对于MRI阴性患者，csPCa仅占11%（8/71），提示mpMRI可以用于主动监测过程中的穿刺患者筛选。进一步，根据年BJUI的一项类似研究：PI-RADS评分联合PSAD(PSA密度)可以避免主动监测中不必要的穿刺。
论证了mpMRI可以有效检出临床有意义前列腺癌，接下来就是对于MRI阳性患者再次穿刺方式的选择。年发表在EU的一项前瞻性随机对照研究（ASIST）比较了靶向穿刺和系统穿刺在主动监测中对于csPCa的检出效能，通过纳入名GS3+3进行主动监测的患者，随机分组至靶向穿刺组和系统穿刺组，结果显示两组GS升级率无明显差别。作者对此给出相应解释，并表示靶向穿刺组的GS升级率可能被低估。总体来说：基于MRI的患者筛选及后续的靶向穿刺表现出不劣于系统穿刺的csPCa检出率。
对于MRI阴性、PSA异常的主动监测患者来说，是不是可以不采取任何穿刺措施呢？根据年BJUI的一项研究：MRI阴性患者中仅1.8%（1/56）表现为肿瘤升级，同时相对于MRI阳性患者具有更好的PFS。因此，对于主动监测MRI阴性患者不推荐进行穿刺，而选择继续基于MRI的随访策略。
关于基于MRI的主动监测策略，C.Moore教授首先重点介绍了她们UCLH的REASSURE经验。REASSURE经验推荐对主动监测患者行基线MRI检查，随后1年再行MRI评估，此时若无明显新增病灶，则第三年再行MRI评估；若基线MRI无病灶，则根据PSA水平确定第三次MRI检查时机。检测过程中，临床医生根据PSA及PSAD变化来安排MRI检查。同时，C.Moore教授带来了基于REASSURE经验UCLH队列的初步观察结果：对于GS3+3和3+4的前列腺癌，基线MRI阴性患者相对于基线MRI阳性患者疾病进展率均较低。
进一步，一些研究通过基线MRI的特征，探索有意义的MRI图像参数来预测主动监测的结局。相较于Likert评分1-3的患者，Likert评分4-5的患者更容易表现为肿瘤升级。同时，另外一项发表于EU的研究表明：主动监测患者基线MRI的ADC（表观弥散系数）值和患者监测结局相关，较低的ADC值表现出更多的进展为恶性前列腺癌。
最后，C.Moore教授对于多参数磁共振在前列腺癌主动监测中的角色作了总结：MRI可以有效检出临床有意义前列腺癌，并及时地进一步处理；同时，MRI检查阴性患者大部分可以避免接受治疗，长期处于随访观察状态。
随着mpMRI的日益普及，基于mpMRI的主动监测会逐渐成为主流，同时结合临床参数（如PSA,PSAD等）可以获得更好的主动监测结局预测效果。基于mpMRI的主动监测可以及时检出临床有意义前列腺癌，同时避免了临床无意义前列腺癌的过度穿刺。根据最新的一些研究，Gleason3+4倾向于临床无意义前列腺癌并被建议纳入主动监测范畴，这需要mpMRI参数进行相应的阈值调整，以适应新的标准。我们期待mpMRI在低危前列腺癌患者主动监测中的进一步应用。
其他前列腺癌影像相关进展（PosterTourSection）
01
前列腺多参数磁共振
第二版PI-RADS指南弱化了DCE（动态增强）序列对于前列腺癌的诊断作用，为了明确DCE的病灶定位作用，荷兰艾因霍芬理工大学的TurcoS.教授团队开展了一项基于对磁共振图像DCE数据进行深度分析以达到前列腺癌诊断定位目的多中心研究。在DCE-MRI图像基础上，将每个像素数据带入弥散模型进行迭代拟合，得到前列腺癌的位置信息，并将所得的位置与病理结果对照，验证定位准确性。与常规DCE-MRI诊断定位结果相比，弥散模型的ROC曲线的线下面积更大（AUC=0.91，P＜0.），提示改进后的DCE模型对前列腺癌定位诊断有一定的指导作用。
同时，一个来自意大利的团队汇报了一项运用计算机辅助诊断（CAD）系统进行磁共振-超声融合靶向穿刺的研究。研究纳入例患者行传统融合穿刺，89例行CAD辅助靶向穿刺。CAD辅助穿刺组与传统融合穿刺组相比，前列腺癌的整体检出率无明显统计学差异；对于移行带穿刺，CAD辅助穿刺组相比传统融合穿刺组，csPCa的检出率有明显差异（54.5%vs11.1%，P=0.）。该研究证实了CAD辅助靶向穿刺的可行性和有效性。
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02
前列腺超声
现有的前列腺癌靶向穿刺技术需要前列腺磁共振图像与实时经直肠前列腺超声融合成像，此过程需要人工勾画前列腺边界，极大限制了穿刺效率。来自荷兰的学者分享了一项计算机自动勾画前列腺超声图像的应用研究。此研究纳入组超声图像，其中74组用于计算机深度学习。计算机自动勾画结果与人工勾画前列腺边界无明显统计学差异（P＞0.05），提示此技术可以应用于前列腺靶向穿刺过程中的前列腺自动分割，显著减少勾画时间，提高前列腺癌靶向穿刺效率。
来自德国的C.Mannaerts带来了一项多参数超声(mpUS)诊断前列腺癌的研究。研究比较了greyscale（GS），shearwaveelastograohy(SWE),contrast-enhancedultrasound(CEUS)以及mpUS对前列腺癌的诊断效率。mpUS对于诊断Likertscore≥3分的csPCa灵敏度明显高于其他超声检查方式，因此mpUS是临床诊断前列腺癌时可选的安全、便捷的检查方式。
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03
68Ga-PSMAPET
来自意大利的LopciE团队将68Ga-PSMAPET/CT用于前列腺癌原发灶的诊断，研究对88例纳入研究的前列腺癌患者病人行68Ga-PSMAPET/CT检查，比较了前列腺癌组织与良性组织在PET影像的最大摄取值（SUVmax）的差别。相比于良性前列腺组织，前列腺癌SUVmax、SUVratio均显著上升（P0.）,当SUVmax＞5.4、SUVratio＞2.2时，检查的准确性分别为85.9%和91.5%。对于有较高前列腺癌可能且mpMRI及穿刺活检未见明显异常的患者，68Ga-PSMAPET/CT会是一种可选且有较高灵敏度的一项检查。
为评价抗雄激素治疗（ADT）对PSMA的影响，一个来自芬兰的团队注册了与之相关的前瞻性临床研究，纳入9例前列腺癌患者，其在ADT治疗前及治疗后8周内分别行1次及3次68Ga-PSMAPET/MRI检查。结果显示：ADT治疗后，所有病人均在10天内达到去势水平，其中31%前列腺癌病灶的SUVmax平均增加13%，44%淋巴结转移灶的SUVmax平均增加9%，57%骨转移灶的SUVmax平均增加47%，9例病例均未发现有SUVmax数值的明显下降。
南京医院泌尿外科与南京市核医学中心合作自年开展PSMAPET/CT检查以来，累计例数超过例，为前列腺癌的诊断、治疗决策及治疗后评估、随访提供了极大帮助。
肾癌部分
今天肾癌部分主要针对三个话题进行了辩论，1）转移性肾细胞癌是否应该立即行减瘤性肾切除；2）局部进展性肾癌是否有必要行机器人手术；3）T2期肾癌是否应该行保留肾单位手术。
第一个话题也是最近的热点话题，在2月份的ASCO-GU会议上也对减瘤性肾切除进行了讨论，我们
