作者：张文涛
来源：医学界急诊与重症频道
患者女性，43岁，主因腹痛1日，于-02-:10就诊急诊。 患者于就诊前一日上午无明显诱因突发出现腹部疼痛；持续性，呈进行性加重，无发热、无恶心及呕吐等症状，就诊当天上午在外院行X线检查考虑为肠梗阻，给予抗炎、补液对症支持治疗，症状未见缓解，6小时前超声检查示腹水，行腹穿抽出血性腹水，求进一步治疗转入我院。 既往史：15年前因胆结石行胆囊切除术;高血压3年，否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎结核病史。 查体：BP：/78mmHg；P：次/分；T：36℃；神清语利；急性病容，双肺呼吸音清晰；未闻及干湿性啰音；心律齐；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平，腹肌紧张；压痛，右下腹压痛明显，伴有反跳痛，肠鸣音未闻及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿，主动活动好。 辅助检查：血常规（-01-17）：WBC:22.10*/L；N：91.5%;CRP：5.9;白细胞介素-6：.5;降钙素原：0.ng/mL。 凝血常规：未见明显异常；D-二聚体：1.66。 生化：肝、肾功、淀粉酶、脂肪酶、电解质、心肌酶均正常； 血气分析：PH:7.32;氧分压：mmHg;二氧化碳分压：34mmHg;Lac:3.1mmol/L。 患者为中年女性，主因腹痛1日就诊急诊，我们首先考虑患者急性起病，无前驱症状及伴随症状，腹痛呈进行性加重，出现心率增快，血压较基础血压下降，腹部出现腹膜炎体征（压痛、反跳痛、腹肌紧张），呈持续进展性，腹部B超及腹部诊断性腹穿，呈血性腹水，无心肺及其他部位症状出现，考虑为急腹症。 第二步：定位诊断，右下腹压痛及反跳痛，常见有阑尾：急性阑尾炎；回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病；卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎；肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎。行腹部B超检查提示未见有肿大阑尾炎，可见有腹水。妇科B超提示有明显有异常，排除有右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂。泌尿系B超提示未见有右侧输尿管扩张，右肾结石及输尿管结石。 第三步：病因诊断：
1.感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高。
2.穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立。
3.梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断；
4.血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。 考虑到B超检查的局限性，进一步明确诊断，行腹部平片检查：
腹部平片提示：局部小肠肠管扩张，可见空肠内排列稠密、横贯肠腔的皱襞，及C型肠管，未见明显气液平面。求进一步了解梗阻情况及分型，行腹部CT检查：
腹部CT提示肠壁水肿增厚，肠系膜水肿，肠系膜向疝囊内集中，并呈扇形伸延至疝囊内各隐凹，呈花瓣状。小肠內疝？ 请普外科会诊，考虑为急腹症，肠梗阻，肠扭转？小肠内疝？，完善术前准备。 剖腹探查：腹腔内可见血性腹水，大网膜远端与子宫前壁粘连，子宫顶部与肠系膜根部粘连，下腹部可见局部肠管色黑，扩张，部分肠管坏死，距坏死边缘2cm处正常肠管处切断肠管，切除坏死段小肠长约40cm，远端保留小肠距回盲部约30cm，予以将近端及远端小肠两端行端侧吻合。术后1周患者有排气，无特殊不适症状，出院。
腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内某一解剖间隙。疝内容多为小肠。包括为十二指肠旁疝、盲肠周围疝、网膜孔疝、经肠系膜裂孔疝、乙状结肠周围疝、吻合口后疝。 各种內疝有共同病理基础总结有以下三点：
1、闭袢型肠梗阻，是绞窄性肠梗阻的主要类型，腹内疝肠梗阻全部都是闭袢型。
2、肠系膜及其血管绞窄性表现，肠系膜及其血管在疝囊口部受到不同程度的较窄，造成肠系膜静脉充血扩张和受累肠袢充血的影像表现。
3、梗阻肠管堆积占位效应。 多层螺旋CT将成为腹内疝诊断和分型的首选检查方法，CT的特征性表现为： 1、腹内疝征象：包括囊袋征、占位征、肠管异位征、肠管换位征，识别了解肠管、肠系膜、肠系膜血管和腹腔的解剖特点，疝囊明显的在近疝口部位的肠管呈“鸟嘴状”改变，肠系膜血管纠集（系膜血管纠集征），高位梗阻的可引起“残胃积气征” 2、小肠梗阻征象：①梗阻近端小肠扩张、积气或积液，远端肠管正常或塌陷；②可有肠系膜水肿，表现为肠系膜混浊征；③肠系膜血管扩张、牵拉、移位（系膜血管缆绳征）④部分患者腹腔可有少量呈水样密度的积液。 3、绞窄征象：
①直接征象：肠系膜血管受压，增强扫描时，肠壁弱强化、延迟强化、不强化或强化的密度不一；肠系膜明显水肿，呈“云雾征”，增粗的肠系膜静脉及水肿的肠系膜以系膜轴为中心环绕纠集、牵拉呈“漩涡”状改变（漩涡征）；
②间接征象；肠壁明显水肿增厚，呈“靶征”或“炸油圈征”；肠腔和疝囊内积液CT值在25~35HU，提示为血性渗液；肠曲的形态特异表现为充液肠管呈“C”字形、“咖啡豆”状、“香蕉状”、“花瓣状”排列。扭转处肠管可见“鸟嘴状”狭窄；可伴发肠壁、肠系膜出血，局部形成血肿，在CT扫描可见系膜及肠壁密度增高的斑块或团块影；
③并发症征象：肠壁间积气征、肠系膜静脉和（或）门静脉气栓征、肠系膜积气，提示血管绞窄后肠坏死表现。 治疗：腹内疝所引起的肠梗阻，一般为闭袢型肠梗阻，处理不及时极易发生肠管绞窄性坏死，术前很少确诊。早期诊断、早期手术是治疗的关键。处理及时则减少肠管的坏死，术前行胃肠减压和补充液体。
术中处理：
(1)将脱入之肠曲复位。松解过紧的疝囊颈或疝孔小者，可先切开疝囊无血管区或沿肠管方向系膜裂孔边缘切开，以松解被绞窄之肠管。膨胀的肠管复位前先行减压，使肠内容物排空，易于复位。复位后观察肠管血供情况，若肠管有生机能力，或热敷或系膜根部用普鲁卡因浸润后有生机能力，则仅复位即可。
(2)修补缝合疝颈或裂孔或间隙，以防止再度內疝形成；手术时注意不可损伤肠系膜上动脉等重要血管。术后预后良好。
(3)对有粘连或瘢痕体质的腹内疝病人若无肠坏死或绞窄指征，可试行保守治疗。
腹内疝发病率及术前诊断率低，随多层螺旋CT检查的应用，提高腹内疝术前诊断率，由于腹内疝引起的急性肠梗阻容易导致肠管绞窄和坏死，因此一经确诊，应尽早进行手术治疗。避免肠坏死切除。
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