摘要：病犬为约11个月，体重33.7kg，未绝育的雌性金毛犬。主人描述从小该犬就有尿淋漓的现象，最近一段时间症状加重。经临床检查，确诊为先天性左侧输尿管发育异常，表现为左侧巨输尿管（近端直径约14-22mm），左肾肾盂严重积水。与主人充分沟通后，入院，实施左侧肾脏及输尿管摘除术。术后在美昔?的有效镇痛下，该犬精神状态良好、症状改善明显。出院后至今四个月，电话回访病犬状态良好，无明显并发症。
病史病犬为约11个月，体重33.7kg，未绝育的雌性金毛犬。主人描述从小就有尿淋漓的现象，最近一段时间症状加重，年10月及年1月发情，发情后发现尿淋漓现象越加严重。遂于年1月31日医院就诊。临床检查体格检查：
1、基础生理值：
体重：33.7kg
体温：38.3℃
呼吸速率：18bpm
心率：bpm
水合状态：未见明显脱水
2、视诊：该犬精神状态尚可，可视黏膜颜色粉红，口腔及鼻部湿润度尚可、CRT约1s，尿淋漓症状明显，腹部阴门周围毛发潮湿，皮肤微红。
3、听诊：心率及呼吸未见明显异常。
4、触诊：体表淋巴结未见明显增大。
临床病理学检查：
1、血液学检查
检测项目
检测结果
参考范围
单位
RBC
6.82
5.65-8.87
M/μL
HCT
43.3
37.3-61.7
%
HGB
15.7
13.1-20.5
g/dL
MCV
63.5
61.6-73.5
fL
MCH
23.0
21.2-25.9
pg
MCHC
36.3
32.0-37.9
g/dL
RDW
16.7
13.6-21.7
%
%RETIC
0.8
%
RETIC
53.2
10.0-.0
K/μL
WBC
9.38
5.05-16.76
K/μL
%NEU
69.3
%
%LYM
22.6
%
%MONO
5.3
%
%EOS
1.7
%
%BASO
1.1
%
NEU
6.50
2.95-11.64
K/μL
LYM
2.12
1.05-5.10
K/μL
MONO
0.50
0.16-1.12
K/μL
EOS
0.16
0.06-1.23
K/μL
BASO
0.10
0.00-0.10
K/μL
PLT
-
K/μL
MPV
9.0
8.7-13.2
fL
PDW
10.6
9.1-19.4
fL
PCT
0.24
0.14-0.46
%
血液学检查结果未见异常。
2、血清生化检查
检测项目
检测结果
参考范围
单位
GLU
74-
mg/dL
BUN
19
7-27
mg/dL
CREA
1.4
0.5-1.8
mg/dL
BUN/CREA
14
PHOS
5.4
2.5-6.8
mg/dL
CA
11.3
7.9-12.0
mg/dL
TP
6.3
5.2-8.2
g/dL
ALB
3.8
2.3-4.0
g/dL
GLOB
2.5
2.5-4.5
g/dL
ALB/GLOB
1.5
ALT
28
10-
U/L
ALKP
56
23-
U/L
GGT
0
0-11
U/L
TBIL
0.1
0.0-0.9
mg/dL
CHOL
-
mg/dL
AMYL
-1
U/L
LIPA
-
U/L
生化结果未见明显异常。
3、凝血功能检查
检测项目
检测结果
参考范围
PT
9.2
5-16
APTT
23.4
15-43
结果提示凝血功能无异常。
影像学检查1、B超
肝脏实质回声均匀，脉管纹路清晰，边缘锐利；胆囊充盈，腔内透声性良好，壁平滑。
脾脏实质回声均匀，质地细腻，轮廓平滑。
双肾轮廓平滑，左侧肾盂结构失常，肾盂和输尿管腔内大量无回声液性暗区。输尿管直径约为1.65-1.77cm，左侧输尿管与子宫体伴行，进入盆腔，末端无法探及，左肾长约为6.66cm；右肾皮髓质分界清晰，长度约为7.04cm（30-34kg犬参考范围为6.1-8.7cm）。
膀胱充盈良好，壁平滑，壁厚正常。
子宫呈低回声均质带状结构，腔内未见异常。
2、X线片
静脉尿路造影和逆行性尿道造影，结果显示左肾肾盂、肾实质及左侧输尿管高密度阴影，左侧输尿管扭曲、扩张，近端直径约14mm-22mm。
静脉尿路造影10min，正位X线片结果
逆行性尿道及阴道造影10min，正位X线片结果
逆行性尿道及阴道造影5min，右侧卧X线片结果
★初步诊断:左侧肾脏及输尿管严重积水、左侧输尿管异位、左侧巨输尿管
★治疗
告知动物主人，患犬左侧肾脏形态不佳、肾实质严重损伤，输尿管括约肌收缩能力几乎丧失，后期可能出现慢性感染，影响对侧肾脏功能。经充分沟通后，动物主人放弃输尿管支架改道手术，而决定于年2月5日进行左侧肾脏及输尿管摘除术。
术前处理
1、术前给药：
静安舒： 0.04mg/kg IV
布托啡诺：0.1mg/kg IV，术中追加剂量为0.1mg/kg
立芷血： 1IU SQ
2、诱导麻醉：
静脉给以丙泊酚（3mg/kg，IV）作为诱导麻醉剂，直至眼睑反射、咽喉反射消失之后进行气管内插管，连接心电监护仪、ECG、NIBP。
3、维持麻醉：
以1-1.5%异氟烷进行维持麻醉并连接氧气持续供氧。
4、术中输液：
0.9%氯化钠注射用生理盐水 6-10mg/kg/h
注射用头孢曲松钠 25mg/kg IV
手术治疗
麻醉后仰卧保定，腹正中线周围剃毛消毒，依次切开皮肤、打开腹腔、检查泌尿系统。分离肾包膜及周围组织，结扎肾动静脉及输尿管远端。确认无出血后，关闭腹腔，缝合皮肤。术中发现左侧输尿管异位伴随左侧肾脏及输尿管严重积水、左侧巨输尿管。
术后处理
1、当日（2月5日）：麻醉苏醒之后该犬的生命体征稳定，继续给予以下药物治疗：
马波沙星注射液 0.1ml/kgSQ
美昔?注射液 0.1ml/kgSQ
静脉输液：5%葡萄糖氯化钠注射液ml+水溶性维生素1支
脂肪乳50ml
2、持续治疗5天后，病犬状态良好，食欲尚可。年2月6日至年2月11日，轻度尿血，尿血程度持续减轻。给以以下药物治疗：
立芷血 1IUSQ
马波沙星注射液 0.1ml/kgSQ
美昔?口服液 0.ml/kgPO
静脉输液：5%葡萄糖氯化钠注射液ml+水溶性维生素1支
脂肪乳50ml
于年2月11日复查生化肾脏功能。该犬肾脏指标BUN、CREA轻度升高，考虑跟肾脏摘除术有关。
检测项目
检测结果
参考范围
单位
BUN
43
7-27
mg/dL
CREA
2.2
0.5-1.8
mg/dL
BUN/CREA
20
于年2月11日复查生化肾脏功能。该犬肾脏指标BUN、CREA轻度升高，考虑跟肾脏摘除术有关。
针对该病例，虽然表现为肾脏生化指标的轻微升高，但是服用美昔?后未见不良反应。此外，术后对动物使用美昔?（美洛昔康）镇痛后，根据视觉模拟评分（VAS评分）测定，疼痛显著减少。
美昔?术后镇痛VAS评分
3、2月12日，病犬状态良好。口服及皮下注射药物治疗方案同前，停止给以静脉输液。于当日晚办理出院，告诫饲主多饮水，辅助代谢。
术后追踪
1、出院后一周：该犬精神及食欲良好，排尿正常。
2、术后一个月及三个月该犬精神及食欲良好，排尿正常，无明显并发症。
讨论输尿管异位(ectopicureters)是指输尿管末端的先天畸形，一侧或双侧输尿管在膀胱外部排空。输尿管异位大致分为四类：壁外性的输尿管异位是指输尿管完全避开膀胱，壁内性的输尿管异位是指输尿管经过膀胱黏膜下层进入尿道或阴道，还有部分犬出现输尿管双开口及输尿管沟的现象（如图1所示）。输尿管通常进入膀胱后表面的背外侧，经过一个小的壁内过程后注入膀胱三角区（如图2所示）
图1正常膀胱及输尿管位置关系
图2正常膀胱及输尿管位置关系
A.膀胱壁内性B.膀胱壁外性
C.输尿管双开口D.输尿管沟
图引自Smallanimalsurgery,ed2,St.Louis
胚胎期泌尿系统发育异常可导致输尿管异位。伴随异位性输尿管可能发生一些其他的异常，例如：输尿管括约肌闭锁不全、膀胱发育不全、阴道前庭异常、输尿管囊肿等。输尿管异位，母犬比公犬发病率高。对于母犬，异位的输尿管可能会开口于阴道、尿道、膀胱颈、子宫体或子宫角。对于公犬，因异位的输尿管可能开口于尿道，尿液可回流到膀胱，故尿失禁/尿淋漓特征可能不明显。由尿路逆行的慢性感染，常可引起肾盂肾炎、膀胱炎等。西伯利亚爱斯基摩犬、戈登塞特犬、拉布拉多猎犬、迷你贵宾犬较为高发。对于出生后有尿失禁/尿淋漓史的幼年动物，也应怀疑是否有输尿管异位发生，终身尿失禁的老年动物也应考虑在内。但一些老龄的动物确诊为异位输尿管时，其可能不出现尿失禁的症状。因此即使没有尿失禁的病史，鉴别诊断肾盂积水时，也应考虑先天性异位输尿管。
排泄性尿路造影X线检查和超声检查是诊断异位输尿管的最常用技术手段，同时还可以评估肾脏形态、膀胱结构等。在使用尿路造影X线检查诊断异位输尿管时，最好排空结肠，提高平片质量，利于判读。在有条件的情况下，对下尿路进行膀胱镜检查、膀胱尿道功能的尿动力学检查等可以得到更加完善的术前评估。
连续或间歇性药物治疗对异位输尿管有一定作用。如果是单侧性异常时，输尿管开口接近三角区并且发生逆行性膀胱充盈或者膀胱扩张成为一个储尿器时，患犬可能不表现临床症状（尿失禁/尿淋漓）。但双侧性输尿管异位的动物，膀胱虽可以正常排空，但会伴随间歇性的滴尿现象。对于诊断为异位输尿管的动物，建议使用外科手术纠正，但同时存在手术后并发尿失禁的可能。输尿管切开术及输尿管膀胱吻合术，术后易发生输尿管肿胀、输尿管阻塞等不良预后，致使肾功能受损，导致肾衰竭的情况发生。
本病例中，在诊断为左侧输尿管异位、左肾功能严重受损、左侧巨输尿管后，及时对右侧的肾脏功能进行了全面的评估。若保留左肾，考虑到实施输尿管膀胱再植术并发症较多且预后谨慎，且该本例右肾功能良好，各指标无明显异常，经过和动物主人沟通后，选择进行左侧肾脏及输尿管摘除术。该手术的最大优点在于并发几率低，且可以一劳永逸解除尿淋漓的困扰。术后密切监控排尿及肾脏功能，术后该犬出现轻度尿血、生化肾功能（BUN、CREA）指标轻度上升的情况，在积极治疗一周后症状改善明显。
建立在右侧肾功能良好的基础上，术后的疼痛管理中，采用了非甾体类抗炎药物美洛昔康，镇痛效果明显，未出现因疼痛引起的食欲不振等情况。而良好的饮欲和食欲，对预后有较好的指导意义。美洛昔康属于非甾体类抗炎药，其代谢产物不会影响前列腺素的生物合成，不会改变肾髓质的微循环，因而肾毒性很小。本病例中的动物实施了肾脏及输尿管摘除术，在对侧肾功能良好的状态下，使用术后镇痛药物，其主要考虑是建立在术后患病动物只有一个肾脏的基础上，故而选择肾毒性小的药物。美洛昔康用于术后镇痛管理，镇痛效果明显，在未出现明显副作用的基础上，检测生化指标，肾功能未出现明显异常，认为美洛昔康用于本病例中，是安全有效的。术后一个月及三个月电话回访，该犬生活质量提升，未见明显并发症出现。
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