本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第6期
腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术（laparoscopicassistedtransanaltotalmesorectalexcision，LA-taTME）治疗直肠癌是融合经肛门微创手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）和全直肠系膜切除术理念的自然腔道内镜手术，较传统腹腔镜手术更加微创[1]。美国Sylla等[2]于年首先对LA-taTME进行了临床报道。近年来，LA-taTME得到了越来越多的开展[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。但其相较于传统腹腔镜全直肠系膜切除术（laparoscopictotalmesorectalexcision，LTME）治疗直肠癌的安全性及有效性等方面是否更具优势仍不清楚。本研究旨在通过Meta分析方法，比较两种手术方式的短期疗效，以便为临床实践提供参考。
资料与方法一、文献检索
检索年1月前Pubmed、Embase、Ovid、中国期刊全文数据库（CNKI）及万方数据库公开发表的比较LA-taTME与LTME临床疗效的临床研究。中文检索词为：直肠肿瘤、直肠癌、经肛门全直肠系膜切除、腹腔镜及全直肠系膜切除；英文检索词为：rectalcancer/carcinoma/neoplasms、laparoscopic/laparoscopy、totalmesorectalexcision/TME、naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery/NOTES、transanalminimallyinvasivesurgery/TAMIS。此外，通过相关研究的参考文献进行手工补充检索。
二、文献纳入与排除标准
纳入标准：（1）国内外比较LA-taTME与LTME治疗直肠癌的研究文献；（2）术后病理证实为直肠癌的患者，不限年龄、性别、国籍和种族；（3）文献至少报道以下1项指标：手术时间、淋巴结清扫数、住院时间、中转开腹率、术中和术后短期并发症发生率、环周切缘阳性率或直肠系膜不完整率。（4）文献语言为英文和中文。排除标准：（1）研究对象为动物或尸体者；（2）重复发表的文献；（3）未提供足够分析数据的文献。
两名作者独立筛选符合纳入和排除标准的相关文献。当存在分歧时，由其他作者参与讨论并最终决定。
三、数据提取
两名作者独立提取纳入文献的数据，包括文献特征（研究者、发表年限和研究设计类型），病例特征（病例数、平均年龄、性别比例和各分期患者病例数），手术资料及术后结果（手术一般情况、手术时间、淋巴结清扫数、住院时间、中转开腹率、术中和术后短期并发症率、标本环周切缘阳性率及直肠系膜不完整率）。
四、文献质量评价
采用MINORS（methodologicalindexfornon-randomizedstudies）标准进行质量评价，包括研究目的的明确性、入选患者的连续性、数据收集的前瞻性、结局终点的符合性、研究终点的偏倚性、随访时间的符合性、失访率、样本量估算、对照组选择、对照时间、基线是否相同及统计学分析等12项指标。每项0~2分，最高24分，16分及以上表示文献质量较高[14]。
五、统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行统计学分析。二分类变量采用比值比（OR）作为统计量，连续型变量采用均数差（meandifference，MD）作为统计量，并计算相应的95%可信区间（confidenceinterval，CI）。如文献提供的数据为中位数和范围，则通过Hozo等[15]的研究方法估算均数和标准差。对纳入文献的数据进行异质性Q检验和I2检验，若Q检验P≥0.05或I2≤50%表示研究同质性较好，采用固定效应模型合并统计量；若Q检验P0.05或I%表示研究存在较为明显异质性，则采用随机效应模型合并统计量。P0.05表示差异有统计学意义。
结果一、纳入文献特征及质量评价
最终纳入文献7篇[4,5,6,7,8,9,10]，均为非随机对照的回顾性研究，文献筛选流程见图1。共纳入例患者，其中LA-taTME组例，LTME组例。纳入文献的基本特征及质量评价见表1。纳入研究的患者年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤临床分期等方面差异均无统计学意义（均P0.05）。
二、两组手术疗效的比较
1．手术时间：
共5篇文献[4,5,6,7,10]比较了两组的手术时间，各研究间存在明显异质性（P=0.，I2=84%），故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，LA-taTME组与LTME组手术时间的差异无统计学意义（P=0.22）。见图2。
2．住院时间：
共5篇文献[4,5,6,7,10]比较了两组术后住院时间，各研究间存在明显异质性（P=0.，I2=72%），故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，LA-taTME组较LTME组术后住院时间缩短，差异有统计学意义（P=0.04）。见图3。
3．淋巴结清扫数目：
共5篇文献[4,5,6,7,8]比较了两组术中淋巴结清扫数目，各研究间无明显异质性（P=0.93，I2=0），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，LA-taTME组与LTME组术中淋巴结清扫数目的差异无统计学意义（P=0.56）。见图4。
4．中转开腹率：
共4篇文献[4,5,6,7]比较了两组的中转开腹率，各研究间无明显异质性（P=0.51，I2=0），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，LA-taTME组与LTME组中转开腹率的差异无统计学意义（P=0.10）。见图5。
5．环周切缘阳性率：
共6篇文献[4,5,6,7,8,9]比较了两组术后标本的环周切缘阳性率，各研究间无明显异质性（P=0.82，I2=0），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，LA-taTME组与LTME组术后标本环周切缘阳性率的差异无统计学意义（P=0.06）。见图6。
6．直肠系膜切除不完整率：
共5篇文献[5,6,7,8,9]比较了两组术后标本的直肠系膜不完整率，各研究间无明显异质性（P=0.29，I2=20%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，LA-taTME组较LTME组标本直肠系膜不完整率低（P=0.02）。见图7。
7．术中、术后并发症发生率：
共4篇文献[4,5,6,7]比较了两组术中和术后短期并发症的发生率，各研究间无明显异质性（P=0.14，I2=45%），采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，LA-taTME组较LTME组患者并发症的发生率低，差异有统计学意义（P=0.04），见图8。
讨论年，英国Heald等[16]提出了TME理念，有效地降低了直肠癌术后局部复发率，成为直肠癌手术的金标准。年，腹腔镜微创治疗开始应用于结直肠外科[17]。随着新技术的发展，taTME开启了直肠癌治疗的新时代。Heald[18]对此也有极高的评价。年，多位专家对此项新技术做了述评和专题介绍[19,20]。目前，我国结直肠外科专家通过会议讨论，初步达成了共识意见，肯定了LA-taTME，并且与会的多数专家认为，LA-taTME可发挥经腹和经肛各自优势，学习曲线相对较短，可能更易推广[21]。
本Meta分析表明，LA-taTME组与LTME组手术时间的差异无统计学意义，但各文献间异质性较高，I2为84%。分析原因可能为：（1）各研究中报道的LA-taTME手术步骤不一致，有些为经肛和经腹腔镜手术同时进行，有些为经肛和经腹腔镜手术贯序进行。（2）各研究中报道的手术方式不同，包括低位前切除术或腹会阴联合切除术，单孔、4孔或5孔法腹腔镜，结肠脾曲游离情况，吻合器吻合或手工吻合，此外，还有少部分患者未进行预防性回肠造口。（3）患者接受新辅助放化疗的情况不一致。国外研究表明，T3期以上患者行术前新辅助放化疗6~10周后手术，直接影响术中出血及手术难度；（4）纳入文献的地区差别较大，手术熟练度亦会直接影响手术时间。
两组术中淋巴结清扫数和中转开腹率的差异均无统计学意义，与各文献[4,5,6,7,8]结果一致。说明LA-taTME技术可保证淋巴结清扫效果，并不增加中转开腹率。比较两组并发症发生率时发现，LA-taTME组并发症率更低，而患者术后住院时间缩短（均P0.05）。各文献中报道的并发症主要包括术中并发症（骶前出血、输尿管损伤或小肠损伤等）及术后短期并发症（尿潴留、吻合口瘘、切口感染、肠梗阻或出血等），而并发症直接影响到再入院率及术后住院时间，各中心纳入的并发症种类及处理水平不同，故两项的异质性均较高，I2分别为45%和72%。康亮和汪建平[1]认为，LA-taTME可以减少切口感染、切口疝、肿瘤种植和吻合口瘘等并发症发生率，与本研究结论一致。
术后标本的环周切缘阳性率及直肠系膜切除不完整率直接影响到LA-taTME的根治性效果，因此受到更大第一名白癜风医院北京治疗白癜风特色医院
