【科普】子宫内膜癌
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子宫内膜癌：是常见的妇女恶性肿瘤之一，在西方发达国家其发病率居女性生殖器官恶性肿瘤的第一位。近年来中国子宫内膜癌的发病率也有明显上升的趋势。以中医院为例，年代收治的子宫内膜癌与宫颈癌之比为1：41.5；70年代为1：21.2；80年代为1：7.1；而近几年来两者几近相近。子宫内膜癌好发于绝经后妇女，但绝经前乃至更加年轻妇女也可患此病。
1、临床表现
1、子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的症状，子宫内膜癌症状常为少许至中等量出血，很少为大量出血。不但较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时救治，即便医生亦常常忽视。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为延续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。
2、阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在早期可能唯一少许血性白带，但后斯产生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。子宫内膜癌症状有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓，引发发热、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。
3、疼痛：由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引发阵发性疼痛，约占10～46%。这类子宫内膜癌的症状多半产生在晚期。如癌组织穿透浆膜或腐蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引发疼痛，常常呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。
4、其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引发该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；子宫内膜癌症状或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
2、病理类型
1、腺癌：占80%～90%。Ⅰ级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜；Ⅱ级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部份为实性癌块；Ⅲ级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。
2、腺角化癌（腺棘皮癌）：腺癌中含成团分化良好的良性鳞状上皮。
3、鳞腺癌：含有腺癌和鳞癌两种万分。
4、透明细胞癌：管状结构，内衬透明的鞋钉状细胞。
3、检查
1、B超检查：子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是不是穿破子宫浆膜或是不是累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3～81.82%.有报导，对45岁以上病人检查，并与宫腔镜检及活检对比，超声的准确率约为87B超为检查对患者无创作性及放射性伤害，故它是子宫内膜癌的常规检查之一。特别在了解肌层浸润及临床分期方面，有一定参考价值。
2、诊断性刮宫：刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不但要明确是不是为癌，还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌，而按一般子宫切除处理，明显不妥；若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理，也非所宜。但镜检并不能区分子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装标明，送作病理检查。如内口遇害有阻力时可稍事扩大宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深，将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者；或子宫内膜癌垂入颈管，误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管；或原为宫颈管癌，癌组织过量，当小刮匙进入宫腔时，带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚，皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。
3、宫腔镜检查：由于纤维光源的运用及膨宫剂的改时，这类很早停滞的技术近些年再度发展。CO2气体膨宫，视野清晰，要备有流量计装置下，使用很安全。宫腔镜不但可视察宫腔，而且又能视察颈管，尤其是显微宫腔，而且又能视察颈管，尤其是显微宫腔镜的运用，视察能更加细致。而近些年研制的接触性宫腔镜，不需膨宫使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可视察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发现较小的或初期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采取直接活检则准确率呆达%。镜检时注意避免出血，感染、穿孔等并发症。
4、诊断
根据患者的病史、症状和体征，常提示临床医生高度警惕子宫内膜癌。确诊内膜癌的根据是组织病理学检查。
1、病史和临床表现：对绝经后阴道出血、围绝经期异常出血或排液的患者，必须首先排除内膜癌和宫颈癌后才能依照良性疾病处理。对具有以下高危因素的患者尤应高度重视：
（1）有子宫内膜癌病发高危因素者，如伴随高血压、糖尿病、肥胖的患者，多囊卵巢综合症、不育，绝经延迟者；
（2）有长时间运用雌激素、他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者；
（3）有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
2、诊断有关的检查包括：
（1）B超检查：B超检查可以了解子宫大小、子宫内膜厚度、有没有回声不均或宫腔内赘生物，有没有肌层浸润及其程度等，其诊断符合率达80%以上。由于子宫内膜癌患者肥胖者甚多，因此经阴道超声比经腹部超声更具优势。由于B超检查方便及无创，因此成为诊断子宫内膜癌最常规的检查，也是初步筛查的方法。
（2）分段诊刮：是确诊子宫内膜癌最经常使用、最有价值的方法。不但可以明确是不是为癌，子宫内膜癌是不是累及宫颈管，还可鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，从而指点临床医治。对围绝经期阴道大量出血或出血淋漓不断的患者，分段诊刮还可以起到止血的作用。分段诊刮的标本需要分别标记送病理学检查，以便确诊或排除子宫内膜癌。
（3）宫腔镜检查：宫腔镜下可直接视察宫腔及宫颈管有没有癌灶存在，癌灶部位、大小、病变范围，及宫颈管有否受累等；直视下对可疑病变取材活检，有助于发现较小的或较初期的病变，减少了对子宫内膜癌的漏诊率。宫腔镜直视下活检准确率接近%。宫腔镜检查和分段诊刮均有产生出血、感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、人流综合反应等并发症，宫腔镜检查尚有产生水中毒等风险。对宫腔镜检查是不是可致使子宫内膜癌播散尚有争议，目前大部分研究认为宫腔镜检查不会影响子宫内膜癌的预后。
（4）细胞学检查：可通过宫腔刷、宫腔吸引涂片等方法获得子宫内膜标本，诊断子宫内膜癌，但其阳性率低，不推荐常规运用。
（5）核磁共振成像（MRI）：MRI可较清晰地显示子宫内膜癌的病灶大小、范围，肌层浸润和盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等，从而较准确估计肿瘤分期。CT对软组织的分辨率略低于MRI，医院，运用MRI术前评估者较多。
（6）肿瘤标志物CA在初期内膜癌患者中一般无升高，有子宫外转移者，CA可明显升高，并可作为该患者的肿瘤标志物，检测病情进展和医治效果。
5、诊断鉴别
子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般其实不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以致延误诊断。应与以下情况鉴别：
1、绝经后出血：首先应警惕是不是为恶性肿瘤，虽然随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下落。如Knitis等报导，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60～80％，70年代隆至25～40％，80年代又降至6～7％。国内苏应宽等报导，60年代恶性疾病占76.2％，内膜癌占恶性病12.9％。80年代末，黄荷凤等报导，恶性病症占22.7％，而内膜癌占恶性病例的45.5％，宫颈癌占43.6％。郑英等报导，恶性疾病占24.9％（良性占73.3％），居绝经后出血的第2位。
2、功能失调性子宫出血：更年期常发生月经紊乱，特别子宫出血较频发者，不论子宫大小是不是正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行医治。子宫内膜癌可产生在生育期乃至生育初期妇女。
3、子宫内膜不典型增生：多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常产生坏死及浸润现象。
而与分化良好的初期内膜腺癌鉴别：
（1）不典型增生者常常有完全的表面上皮，而腺癌则没有，故如见到较完全的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。另外，内膜腺癌常有坏死出血现象；
（2）药物医治反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即见效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发；
（3）年龄：年轻者多斟酌不典型增生。
4、子宫粘膜下骨瘤或内膜瘜肉：多表现月经过量或经期延长，或出血同时可伴随阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。
5、子宫颈管癌：与内膜癌一样，一样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则斟酌来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到黏液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原（CEA）的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。
6、原发性输卵管癌：阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌类似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。
7、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩大宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。
6、疾病预后
子宫内膜癌的预后较佳。其预后与肿瘤临床期别、病理类型、组织分段经和肌层浸润程度、医治的充分与否，及期淋巴结有否转移、腹腔有没有癌细胞、癌肿ER、PR水平高低，乃至与患者年龄等因素有关。而且，有关因素是相互关联的。
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