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朱舒舒
南京医院心内科
一、病情介绍
36岁，男，主诉反复头晕头痛8年余，加重伴胸闷气短3天。
现病史：患者近8年来反复无明显诱因下出现头晕、头痛不适，以前额、枕后部疼痛为主，多在晨起、午后发作，持续约1小时，伴搏动感，无恶心呕吐，无四肢麻木，无胸闷气短。症状发作时多次测血压偏高，最高大于/mmHg，曾口服硝苯地平控释片30mg降压，自测血压-/80-90mmHg自行停药。入院前1周，患者受凉后出现咳嗽、咳白痰，伴头痛头晕加重，测血压/mmHg，患者给予重视，自行服药。3天前患者症状加重，伴胸闷气短，活动后加重，夜间平卧伴气喘加重，坐位可缓解，外院查胸部CT示右肺感染伴局部支气管扩张，双侧胸腔积液，遂来我院，门诊血压/mmHg。发病以来，体重尚可，体力较差，小便量无明显减少。
既往史：既往否认糖尿病、脑梗死、慢性胃炎史，否认吸烟史，有高血压家族史，否认冠心病、脑梗等家族史。
二、入院诊断及病情评估
1.入院诊断
??心力衰竭
??高血压急症
急诊高血压是急诊科常见急症，临床表现以血压急性升高为主，同时伴有或不伴有脏器功能损害。临床可分为高血压急症（Hypertensiveemergencies）及高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）。
高血压急症：常是在短时间内（数小时或数天内）血压的急剧升高,（BP＞/mmHg）并伴有一个或多个急性或既往存在慢性靶器官损害，但由于血压升高导致靶器官损害急性加重。患者没有特定的血压标准。最常累及的靶器官有：脑、心脏、大血管、肾脏和妊娠子宫等。患者常需住院和静脉应用降压药物。（血压突然或明显升高，一般BP＞/mmHg。同时伴有进行性心·脑·肾·等重要靶器官功能不全的表现）
高血压亚急症：指血压显著升高（BP＞/mmHg），但不伴急性靶器官损害（或慢性损害急性加重）。通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估，监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。(患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等)
该患者符合高血压急症
※临床诊断
高血压急症
急性心功能不全，心功能Ⅳ级
高血压3级(极高危)
肺部感染
肾功能不全
2.病情评估
临床评估包括以下三方面：
1)确定血压水平及危险因素2)判断高血压的原因3)寻找靶器官损害及相关的临床情况目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症。
方法：询问病史、体格检查、实验室检查、高血压急症危险程度评估。
三、治疗
1.基本原则
??及早准确评估病情风险；
??高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查病因。
血压控制节奏和目标
高血压急症患者：降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。
??降压第一目标：30-60min血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。但多数学者认为，应在最初1h内将血压降低约10%，随后2-4h进一步将血压降低10-15%。
??降压第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度，减慢静脉给药的速度，家用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。2-6小时内将血压降至约/mmHg左右。
??降压第三目标：如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后的24-48小时逐步降低血压达到正常水平，即达到高血压急症血压控制的第三目标。
2.相关检查
心脏超声
腹部检查
腹主动脉未见明显缩窄
肾脏彩超：双肾囊肿、左肾结石、肾动脉未见狭窄，未见异常回声，双侧肾动脉血流正常
腹部超声：脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉
泌尿系统彩超：膀胱、输尿管、前列腺未见异常
中腹平扫+增强：双肾多发囊肿，左肾结石，肾上腺未见肿块及明显强化，右侧胸腔积液。
其他
血气分析：基本正常
甲状腺功能：FT3、FT4、TSH正常
三个点皮质醇、促肾上腺皮质激素节律正常
RAAS卧立位试验正常
24小时尿：尿蛋白.25mg/24H，尿肌酐14.61mmol/H
血尿儿茶酚胺正常，VMA阴性
自身抗体、免疫功能、血尿轻链kappa、lamda正常
动态心电图：24小时总心率次，可及ST-T改变，平均心率87次/分
MRI结果
??急查头颅MRI+MRA：双侧额顶叶、侧脑室旁多发小灶性急性脑梗死
??脑干、双侧基底节区、丘脑、双侧额叶慢性脑梗死，伴部分胶质增生
??双侧额颞顶枕叶缺血性改变
??右侧大脑前动脉A1段开窗畸形
处理：立即予以依达拉奉、神经节苷脂等治疗
→神经科会诊
??暂无溶栓、强化抗凝指征，目前血压/mmHg，停用静脉降压药物
??不排除微初学可能，进一步MRIEAWAN检查
→肾内科会诊
3.治疗及疗效
第五天
无明显胸闷气短，夜间平卧可，尿量尚可，无心悸心慌
PE：BP-/-mmHg间波动，Hrml，心率88次/分。查体：右下肢肌力3+级，病理反射阳性
治疗方案
出院带药
培哚普利/吲达帕胺5.25mgQD
氨氯地平5mgQD
拜阿司匹林mgQN
阿托伐他汀20mgQD
阿尔马尔10mgBID
胞磷胆碱钠0.1gTID
门诊康复治疗
四、随访
1.出院1.5月随访
症状
??无胸闷气短，无心悸心慌，可正常行走，爬山时稍感费力
查体
??BP/84mmHg，Hr76次/分，右下肢肌力5-级
心脏彩超
??LAD38mm
??IVS15mm
??LVPW13mm
??LVDd53mm
??LVDs37mm
??EF55%
??左室壁增厚，运动减弱，室间隔明显
??主动脉瓣、二尖瓣\三尖瓣轻度关闭不全
??左室舒张功能轻度减低
取药
??培哚普利/吲达帕胺5.25mgQD
??氨氯地平5mgQD
??拜阿司匹林mgQN
??阿托伐他汀20mgQD
??阿尔马尔10mgBID
门诊康复治疗
2.出院3月随访
症状
??无胸闷气短，无心悸心慌，可正常行走，可爬山
查体
??BP/82mmHg，Hr74次/分，右下肢肌力5级
化验
??BNP76.5pg/ml，Cr97.9umol/L
取药
??培哚普利/吲达帕胺5.25mgQD
??氨氯地平5mgQD
??拜阿司匹林mgQN
??阿托伐他汀20mgQD
??阿尔马尔10mgBID
门诊康复治疗
3.出院5月随访
症状
??无胸闷气短，无心悸心慌，可正常行走，可爬紫金山，可跳舞
查体
??BP/80mmHg，Hr76次/分，四肢肌力可
心脏彩超
??LAD38mm
??IVS14mm
??LVPW13mm
??LVDd51mm
??LVDs34mm
??EF60%
??左室壁增厚
??主动脉瓣、二尖瓣\三尖瓣轻度关闭不全
??左室舒张功能轻度减低
取药
??培哚普利/吲达帕胺5.25mgQD
??氨氯地平5mgQD
??拜阿司匹林mgQN
??阿托伐他汀20mgQD
??阿尔马尔10mgBID
门诊康复治疗
4.治疗体会-药物选择依据
患者特点
??中青年高血压
??3级高血压
??合并靶器官损伤：室壁增厚、尿蛋白阳性
??合并临床并发症：急性左心衰、肾功能不全、急性脑梗死
血压升高机制
??交感激活
??RAAS激活
??触发机制
--中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明（年2月）
五、思考及总结
1.思考
高血压急症患者降压策略-指南推荐
??第一时间行MRI，评估神经系统情况，是否有高危因素—慢性脑梗
??进一步观察心电监护血压：该患者夜间血压偏低，白天-/-mmHg，夜间-/78-mmHg，较入院时血压/mmHg下降幅度较高。
??高血压急症起始静脉降压药物选择？
2.总结
??根据指南结合患者具体情况，选择合适的降压药物，改善患者预后；
??更个体化治疗，严密监测病情；
??A+C+D改善症状、提高射血分数，1.5月随访，EF从40%提高至55%；
??医患沟通在减少医疗纠纷中至关重要；
??全面化治疗有助于患者躯体功能康复，3月随访，患者躯体功能恢复。
六、专家总结
龙明智教授
南京医院心内科
该患者在慢性原发性高血压基础上，由于感染诱发血压突然急剧升高（超过/mmHg），导致急性心功能不全、急性脑梗塞及肾功能损害，符合高血压急症诊断，立即给予分阶段降压治疗。待病情平稳后，进行相关生化、影像学检查，除外继发性高血压，并予风险评估，符合高血压急症规范化处理原则。
事实上，高血压急症经静脉用药病情稳定之后，慢性期的长期管理非常重要。首先要血压达标，降压方案首选固定剂量的联合治疗（SPC），介于该患者高血压顽固，遂采用培哚普利+吲达帕胺、氨氯地平及?受体阻滞剂联合治疗，降压平稳，保护重要脏器，降低心血管事件发生，取得了满意疗效。
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