库欣综合征又称皮质醇增多症，是由多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，也称为内源性库欣综合征。高发年龄在20～40岁，男女患病之比约为1：3。按其病因可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖型和ACTH非依赖型两种。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。此外，长期应用大剂量糖皮质激素或长期酗酒也可引起类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征。本文通过余振球教授查房病历分析阐明对继发性高血压原发疾病一定要诊断明确后，才能决定特殊性的治疗。
一、病历资料
女性患者,49岁，因“左髋疼痛伴活动受限6月”于年7月27日入医院外科。6月前，患者无明显诱因出现左侧髋关节疼痛，疼痛为胀痛，可耐受，活动后加重，休息后可缓解，偶发左下肢感觉异常。医院行CT检查，考虑“左髋关节缺血坏死”。嘱患者口服药治疗（具体不详），症状无明显减轻，遂就诊。精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重无明显变化。
既往史无特殊。
查体：血压/60mmHg。双髋部无明显肿胀，局部皮肤无破损及窦道，左侧腹股沟部压痛(+)，纵向叩击痛（+），双下肢感觉血运可，双下肢肌力肌张力可，右髋关节屈伸活动度正常，左髋关节屈伸活动度0°→°，左侧髋关节内收、外展轻度受限，左侧"4"字试验（+），双下肢等长，双膝踝反射（+），未引出病理征。
辅助检查：
血生化：UREA8.21mmol/L，UA.90μmol/L，CREA67.34μmol/L，K4.44mmol/L。TG1.74mmol/L，T-CHO5.37mmol/L，HDL-C1.58mmol/L，LDL-C3.64mmol/L。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、同型半胱氨酸未见明显异常。
皮质醇(8:00):16.3ug/dL。
促肾上腺皮质激素(8:00)：6.35pg/ml。
甲状腺功能：T31.17nmol/l↓，TSH4.mIU/L↑，T.90nmol/l，FT33.88pmol/l，FT.13pmol/L。
促甲状腺素受体抗体：5.08IU/L↑。
甲状旁腺激素：50.10pg/ml。
甲氧基去甲肾上腺素类似物：甲氧基肾上腺素＜0.08nol/L、甲氧基去甲肾上腺素0.14nmol/L↑。（该实验对嗜铬细胞瘤的阴性预测结果较好，如结果正常，可排除儿茶酚胺分泌型的嗜铬细胞瘤和副神经瘤的可能）
血常规、尿常规未见明显异常。
血沉、C反应蛋白未见明显异常。
儿茶酚胺、RAAS未见明显异常。
乙肝5项、传染病三项未见明显异常。
心电图：窦性心律，心率66次/分，无ST-T异常。
胸部正侧位:1、双肺未见明显异常。2、胸椎退变，脊柱向左侧弯畸形。
双髋关节正位示：1.左侧股骨头改变，考虑缺血坏死可能。2.右髋关节退变。
双髋关节CT（医院）：左股骨头缺血坏死可能。
双髋关节MR:1、考虑左侧股骨头缺血坏死。2、右侧坐骨股骨撞击综合征。3、右侧髋关节关节腔积液。4、宫颈纳氏囊肿。
肾上腺CT:1、双侧肾上腺结节，建议肾上腺薄层CT增强检查。2、肝脏多发钙化灶。
肾上腺CT增强:1、双侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能。2、肝脏多发钙化灶。
心脏超声：左心增大。主动脉瓣少量反流。左室舒张功能减低（左房前后径46mm，右室前后径20mm，左室后壁厚度10mm，室间隔厚度10mm，左室舒末径53mm，射血分数52%）。
双侧下肢动脉+双侧下肢深、浅静脉超声:双下肢动脉超声未见明显异常。双侧下肢深静脉及浅静脉血流通畅。
肾血管、肾脏超声:双肾未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。双肾动脉超声未见明显异常。
诊断：1、高血压3级原因很高危组左心增大；2、双侧肾上腺腺瘤；3、库欣综合征？4、左侧股骨头缺血坏死；5、甲状腺功能减退症；6、血脂异常症；7、高尿酸血症；8、心脏瓣膜病主动脉瓣关闭不全。
患者拟行股骨头置换术，病程中监测血压升高，达/mmHg，未行手术。请内分泌科、泌尿外科会诊，完善相关检查后，考虑为有功能性肾上腺腺瘤，遂转入泌尿外科拟行手术治疗。后考虑为无功能性腺瘤，未行手术。住院期间收缩压波动在-mmHg，舒张压在80-mmHg。我科会诊后予以药物降压，但血压控制不佳，转入我科，再次调整降压药物后血压波动在-/65-88mmHg。
二、病历分析
余振球教授听完病历汇报后，详细询问患者人生各阶段的血压值，从上初中时的血压，追溯到妊娠前后的血压，再到6月前左髋疼痛伴活动受限发作时有无监测血压，最后得知患者入院前从未监测过血压。这些在病历上必须有相应体现。患者入院后多次测量收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg，已达到高血压诊断标准。完善相关检查后不考虑原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤，肾上腺增强CT提示双侧肾上腺结节，考虑腺瘤，但泌尿外科讨论后考虑腺瘤无功能。
余教授对患者进行查体：该患者眼睑浮肿、水牛背、向心性肥胖，全身皮肤未见紫纹、痤疮。由于库欣综合征的发生是由于肾上腺、垂体肿瘤或增生，分泌大量糖皮质激素导致血压升高。结合患者的临床表现及检查资料高度怀疑库欣综合征。
库欣综合征定性诊断检查：1.血浆皮质醇水平和昼夜节律，2.24小时游离皮质醇测定，3.地塞米松抑制实验，4.午夜唾液皮质醇试验。定因、定位诊断检查：1.大剂量地塞米松抑制实验，2.血浆ACTH水平测定，3.去氮加压素兴奋试验，4.促肾上腺皮质激素释放激素兴奋试验，5.双侧岩下窦插管测ACTH或ACTH相关肽的水平，6、影像学检查：垂体MRI、肾上腺B超、CT、MRI等。
该患者血浆皮质醇水平、血浆ACTH水平、促肾上腺皮质激素释放激素正常，还要进一步检查，24小时游离皮质醇测定、地塞米松抑制实验等。
三、治疗切入点
1、肾上腺腺瘤：切或不切？
不能因为发现肾上腺腺瘤就决定手术治疗！如果因为单侧病变时就手术切除，疾病发展过程中健侧发生病变，该怎么办？双侧病变时切一侧，余下一侧病变加重，又该怎么办？再者，术中和术后可能会出现明显的肾上腺皮质功能减退症状，需用糖皮质激素短期替代补充治疗。故在有条件测情况下可做肾上腺静脉插管采血（AVS）检查鉴别过多的醛固酮分泌是单侧还是双侧来源，判定是否存在优势侧，如有需要手术。若需要手术，手术侧是那一边？外科医生术前、术中均因具体情况判定，也要尊重患者及家属的决定，尽量为医生调整治疗方案时留有余地。这是原发性醛固酮增多症的诊疗思路，对于库欣综合征是否也能这样考虑，需查阅相关文献和指南后才能决定。
2、股骨头坏死可以使用激素吗？
地塞米松抑制实验是确诊库欣综合征的必须实验，其诊断符合率在90%以上。患者有股骨头坏死，但是股骨头坏死最常见的三大原因：外伤性、酒精性、药物性。其中药物性主要是指长期或大量使用激素所致。但该患者入院前无口服激素病史，故股骨头坏死原因尚不明确。关于激素的使用，国内文献中虽说在疗程内、安全范围内不会导致股骨头坏死，而本身股骨头坏死后再行地塞米松试验，各类文献尚无明确记载是否会加重股骨头坏死程度。患者目前左髋疼痛伴活动受限，尚可行走，家属要求对症降压后先行人工髋关节置换术，再明确高血压原因，故未能行地塞米松抑制实验。
3、该患者甲状腺、肾上腺均存在不同程度的问题，考虑全身多腺体疾病，应积极完善垂体MRI检查了解垂体情况，协助治疗。
4、心脏改变：患者心脏超声提示左心增大、左室舒末径53mm。既往无心脏疾病，现无心慌、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，心电图未见异常。患者此次入院前未测过血压，尚不清楚血压升高的具体时间，至少是在6个月以前，但是患者左心增大，提示心室负荷增加，故血压高可能是在很久以前便开始了，考虑高血压引起心脏损害。不管怎样，目前已有心脏损害的表现，在降压的同时，应注重保护心脏治疗。
贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员
医院医生
唐余飞
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