杨光福教授临证带教经验
安洪泽整理杨光福审阅
杨光福教医院主任中医师,教授，河北省首届名中医。从医30多年来，一直从事临床、教学、科研工作，对脑心血管病及其危险因素的研究有很深的造诣。杨老秉承全国名老中医专家任琢珊教授学术思想之精华，“师古不泥古,尊师重发挥,立论基临证,探究寻真谛。”对临床疑难杂症有独特的诊疗经验。笔者有幸侍诊于侧,现摘录验案5则如下，供同仁参考。
医案一：天龙通经活络汤治验出血性中风
王某,女,60岁,农民。年2月24日初诊。于3周前无明显诱因突然出现右侧肢体活动无力、麻木,伴有头晕,恶心呕吐,无意识障碍,查头颅CT提示左侧外囊区脑出血约26毫升。既往有高血压病病史。查体：BP18.67/14.67kPa（/mmHg），神清语利,伸舌右偏，示齿口角左歪。右侧肢体肌力3+级,肌张力低,痛觉稍减退,腱反射弱,巴氏征阳性。刻诊：右侧肢体活动障碍,麻木,偶有头晕,饮食、二便及睡眠均正常,舌淡红,苔白微腻,脉弦。辨证为风阳上扰、瘀痹经络证。治宜平阳除湿，通经活络。予天龙通经活络汤加减。药物组成：天麻15克,地龙10克,钩藤10克,秦艽15克,茯苓10克,枳实10克,石菖蒲12克,鸡血藤30克,桑枝12克,丝瓜络10克,桂枝10克,焦三仙30克。7剂。日1剂,水煎取汁毫升，分早、晚2次服。嘱清淡饮食,畅情志,加强肢体功能锻炼。年3月3日二诊：药后诸症无明显好转，舌红苔腻，脉弦。原方加木瓜10克,继服7剂。年3月10日三诊：右侧肢体无力及麻木有好转,饮食、睡眠好,二便正常,舌脉可。前方继服21剂后麻木感消除，右侧肢体肌力4级、肌张力正常,痛触觉正常,腱反射稍亢进，病理征未引出。治宜平阳活血，益气通络。方以天龙还五汤加减。药物组成：天麻15克,地龙10克,钩藤10克,炙黄芪30克,当归10克,赤芍药10克,川芎12克,丹参12克,鸡血藤30克,丝瓜络10克，桑枝12克，桂枝10克。14剂。年3月24日四诊：一般情况可，生命体征平稳，右侧肢体肌力、肌张力正常,腱反射稍亢进,病理征未引出。复查脑CT平扫血肿完全吸收。前方继服14剂以巩固疗效。
按：大量临床资料表明,脑出血属本虚标实,即在本虚（气、血、阴、阳亏虚）的基础上，标实（风、火、痰、瘀）等多种因素的共同作用,导致脏腑功能失调,气血逆乱于脑而发病。杨光福教授长期致力于中西医结合治疗脑血管疾病的研究，认为出血性中风病位在脑,损及经络。病机为阴虚阳亢,迫血外溢,瘀血滋生湿痰,经络痹阻。急性期和恢复早期以阳亢、瘀血、湿痰共病，恢复晚期和后遗症期以正虚血瘀为主，经络阻滞贯穿病程的始终。因此，提出出血性中风分期分时段分型辨证治疗方案。临床应用天龙通经活络汤、天龙还五汤为主，治疗取得较好效果。依据患者王某的症状体征，诊断为脑出血,辨证为风阳上扰、瘀痹经络证。治宜平阳除湿,通经活络。予天龙通经活络汤加减。方中天麻、地龙、钩藤平阳息风、通经络，桑枝、秦艽、泽泻、茯苓、丝瓜络祛风除湿、通经络，黄芪、赤芍、当归、川穹补气活血化瘀,促使瘀血吸收。诸药配合共奏平阳除湿化瘀、补气通经活络之功效。本例证药相合,潜药效佳。笔者采用天龙系列方治疗脑出血，每每获佳效。
医案二：丹红还五汤治验缺血性中风
刘某，男，67岁，干部。年6月1日初诊。活动时突然出现右侧肢体无力、麻木，失语伴呕吐,并迅速出现完全性瘫痪,昏迷,左侧瞳孔散大，脱水治疗后瞳孔正常，头颅CT提示左侧大脑大面积低密度灶，诊为脑栓塞。脑外科行颅骨开窗术后住院治疗16天出院。既往有高血压病病史,冠心病-心房颤动病史。查体：BP18.67/13.33kPa(/mmHg)。神清,完全性运动性失语,伸舌稍右偏,示齿口角左歪。右侧肢体肌力0级、肌张力减低，痛觉减退，腱反射减弱,巴氏征阳性。刻诊：右侧肢体弛缓性瘫痪、麻木，失语,饮食少,大便秘结,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦硬。辨证为脑痹血瘀、闭阻经络证。治宜化瘀除湿，通经活络。治以丹红通经活络汤加减。药物组成：丹参15克,红花12克,秦艽15克,鸡血藤30克,地龙12克,桑枝30克,桂枝15克,丝瓜络10克,桑寄生30克,牛膝10克,清半夏10克,熟大黄10克,伸筋草10克,甘草6克。日1剂，水煎取汁毫升,分早、晚2次服。嘱清淡饮食，加强肢体及语言功能煅练。守方60剂，肢体症状逐渐好转,可室外活动,不搀扶独自上下二楼,拄杖室外锻炼,麻木基本消除,失语无明显好转，饮食可，睡眠好,二便正常。继用丹红还五汤合丹红解语汤加减。药物：丹参15克,红花12克,赤芍药10克,鸡血藤30克,地龙12克,川芎10克,桔梗10克,白附子10克,远志10克,菖蒲15克,郁金12克,木蝴蝶12克，甘草6克。遵法加减变通45剂，能简单发音,倚杖生活。
按：大面积脑栓塞为缺血性中风的危重病证。病情演变过程为中经络→中脏腑→中经络,多由虚、血、湿、痰而起。清代医家王清任认为中风因“气虚血瘀”而成。杨教授认为缺血性脑卒中与正气自虚、瘀血湿痰、痹阻经络关系最为密切，由瘀生湿乃为缺血性脑卒中急性期的病机关键，而恢复期的病机则以气虚血瘀、经络受损为主。依据患者刘某的症状体征，辨证为脑痹血瘀、闭阻经络证。治宜化瘀除湿，通经活络。选方丹红还五汤，方中丹参、红花,黄芪、川芎、赤芍、当归、补气活血化瘀；鸡血藤、地龙活血通经络；秦艽、桑枝、丝瓜络、除湿通经络；桂枝温通经络，牛膝、桑寄生强筋骨，通经络。诸药合用,共奏补气化瘀,除湿通经络之功,使气旺血行,瘀湿得去,经络通畅，则诸证康复。本例由中经络进行性加重至中脏腑（脑外科手术治疗），再由中脏腑逐渐减轻演变为中经络的全过程。说明应用“补气化瘀，除湿通经络”法治疗脑栓塞，临床可获取显著疗效。
医案三：金威尿石汤治验输尿管结石
李某，男，40岁，农民。年5月6日初诊。患者于2天前劳动中突然发作右背腹疼痛，伴见呕吐、腹泻、尿频数，持续10小时余后逐渐缓解，并反复发作。刻诊：腰腹部绞痛并向右下腹部及阴囊部放射,伴有尿短赤,淋沥涩痛,排尿中断,表情痛苦，呻吟不止，舌质黯红，苔黄而腻，脉数。尿镜检：红细胞“+++”，白细胞“+”。B超示：右输尿管结石（大小约0.7cm×0.6cm），右输尿管扩张伴肾盂轻度积水。肾功能示血尿酸高。辨证属湿热蕴结，热伤血络之石淋。治宜清利湿热,利尿通淋排石。治以金威尿石汤。药物组成：金钱草30克,威灵仙20克,鸡内金30克,通草10克,扁蓄10克,瞿麦10克,车前子15克，黄芪15克，枳壳10克,木香10克,生大黄（后下）10克。7剂。日1剂，水煎取汁毫升,分早、晚2次服。年5月13日二诊：无不适主诉，查体及舌脉如前，复查B超示：右输尿管结石影消失，膀胱内可见一0.4cm×0.6cm结石影。原方继服14剂后，复查B超右输尿管及膀胱区未见结石影，但患者未主诉有结石排出。
按：泌尿系结石属中医“砂淋”、“石淋”等范畴。《诸病源候论》所云，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。其发生机理乃肾及膀胱气化不利,湿热蕴结下焦,煎灼尿液,尿中杂质凝结而形成结石，瘀积水道为患。当以清热利湿，利尿通淋排石治之。依据患者李某的症状体征，辨证属湿热蕴结，热伤血络之石淋。治宜清利湿热，利尿通淋排石。治以金威尿石汤。药物组成：方中金钱草具有利尿通淋,清热排石，为治砂淋之要药,与扁蓄、瞿麦、鸡内金相须为用,有增其化石、溶石之力,可使砂石溶解；威灵仙辛散温通,性猛善走,通行十二经脉,具有溶石解痉之功；瞿麦、车前子、生大黄清热利尿，通淋泄浊，利于水液排泄。生黄芪益气扶正并佐制威灵仙之辛散走窜，合枳壳、木香行气并有助于输尿管的蠕动，增强排石利尿之功。患者守方服用21剂,患者未主诉有结石排出，复查B超右输尿管及膀胱区未见结石影，提示本方有溶石作用。
医案四：止嗽散加味治验咳嗽性晕厥
李某，男，46岁，农民。年4月15日初诊。主因发作性呛咳伴意识丧失35天。因感冒后出现咳嗽无痰、咽痒,经治疗无好转且逐渐加重,随即出现剧烈呛咳，严重时伴见意识丧失，持续3～5分钟可缓解，后有大汗出,日发2～3次,无规律性。脑电图未见异常。头颅CT平扫未见异常。肺CT平扫未见异常。既往体健。查体：BP16.00/9.33kPa(/70mmHg)。神清。双肺呼吸音清，心率80次/分,律齐正常。肝脾未触及,全腹无压痛及反跳痛。腹叩鼓音,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音存在。双下肢无水肿。中医诊断为咳嗽、晕厥，辨证为肺心郁滞、闭阻清窍之证。西医诊断为咳嗽晕厥综合征。予止嗽散加味。药物组成：百部20克,紫菀10克,款冬花10克,白前10克,前胡10克,橘皮10克,桔梗10克,浙贝母10克,川芎10克,丹参20克,夏枯草10克,甘草10克。7剂。日1剂，水煎取汁毫升，分早、晚2次服。年4月22日二诊咳嗽明显好转,无晕厥发作,但有咳嗽时头晕不适，继服上方7剂。年4月29日三诊服药14剂后咳嗽基本消除，无晕厥发作及头晕不适。嘱其停服汤剂，口服银杏叶片善后。
按：咳嗽晕厥综合征是指咳嗽时发生的短暂性意识丧失，能迅速自行恢复而不留任何后遗症的一组病症。其机制为剧烈咳嗽使胸腔内压增高，致使静脉回流受阻及心脑血管反射性因素引发本病。临床特征是剧烈咳嗽后立即出现意识丧失，全身肌张力低下、面色苍白、脉搏微弱，站立者可能跌倒，严重者有面肌及四肢抽搐、面色发绀等。轻症患者可无意识丧失，历时数秒至数分钟后呼吸逐渐规则,随之意识清醒。发作后无明显头痛、昏睡等,发作次数不定。依据上述临床表现和辅助检查并排除癫痫可作诊断。中医理论认为,肺气郁闭,心脉阻滞，闭塞清窍可以出现类似咳嗽晕厥综合征等表现。依据患者李某的症状体征，中医诊断为咳嗽、晕厥，辨证为肺心郁滞、闭阻清窍之证。西医诊断为咳嗽晕厥综合征。拟方止嗽散加味治疗，以宣肺开郁、润肺止咳为主。方中紫菀、百部、白前宣肺止咳；桔梗、浙贝、橘皮理气化痰；川芎、丹参、夏枯草通肺络解痉挛,畅通清窍；甘草调和诸药。全方有升有降，有散有收,温而不燥,患者服药14剂获愈,疗效较好,供同道参考。当然,引起咳嗽性晕厥的发病机制尚有虚、实、寒、热、痰、瘀等因素,可涉及肝、心、脾、肾等脏腑，临床上还需结合舌脉症表现来辨证施治。
医案五：加味脱敏煎治疗过敏性紫癜
田某，男，53岁。年6月14日就诊。主因周身皮肤紫癜伴燥热10天，患者于10天前无明显诱因出现皮肤紫癜,双下肢较著,伴燥热不安，曾住院给予激素、抗过敏等药物治疗，病情稍好转出院。刻诊:周身皮肤紫癜，以双下肢为著，对称散在分布，未融合成癍，色黯红，不高出皮肤,无痒感及关节肿痛,神疲乏力,舌红有瘀斑,舌苔薄,脉弦数。辨证为血热毒蕴，泛溢肌肤之证。治宜清热凉血,化斑祛毒。治以加味脱敏煎。药物组成：防风10克，银柴胡10克,五味子10克,乌梅20克,牡丹皮10克,赤芍药10克,紫草10克,黄柏10克,知母10克,秦艽10克,地骨皮10克,当归10克,甘草6克。日1剂，水煎取汁毫升,分早、晚2次服。服药5剂,周身皮肤未见新鲜斑点,原有斑点色转黯，双下肢皮肤紫癜尚存，但明显减少,燥热消除。继服前方14剂,皮疹完全消退。嘱其忌吃辛辣刺激性食物善后。
按：过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性疾病。其发病机理主要是由于机体对某些物质产生变态反应,引起毛细血管壁的通透性和脆性增高。属于中医学葡萄疫、肌衄等范畴。本病多因热毒郁于肌肤,阻于经络,迫及营血而致血热妄行,发为瘀斑。离经之血为瘀血,故本病又多夹瘀。本案依据患者田某的症状体征，辨证为血热毒蕴，泛溢肌肤之证。治宜清热凉血，化斑祛毒。治以加味脱敏煎。方中银柴胡甘寒益阴,清热凉血；乌梅酸涩收敛，化阴生津；五味子酸甘而温,益气敛肺,补肾养阴；方中防风祛风，善祛体内外一切风邪；四药疏理肝脾，祛风抗过敏。赤芍、丹皮、紫草活血化瘀,凉血止血,寓行血于止血之中,使血止而瘀祛。药理研究丹皮、赤芍、紫草可抑制血小板聚集,改善微循环,有较好的抗过敏作用。黄柏、知母、秦艽、地骨皮,凉血解毒、清退虚热；甘草补脾益气；当归补血养血、活血通络,符合“治风先治血,血行风自灭”之说。诸药相配,共奏疏风清热、凉血消瘀、化斑祛毒、抗过敏之功效。故而采用加味脱敏煎治疗,取得较为理想的效果。笔者多用加味脱敏煎治疗过敏性紫癜，每每获效。
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