世界杯的热度跟高温一起席卷全国，全民宵夜看球赛的盛况中哪里能少了撸串啤酒小龙虾的身影，医院里因关节疼痛前来就诊的患者人数也在骤增。看个球赛怎么还患上疾病了？小K医生最近就接诊了一位患者，来给大家现身说法。
?病例患者男性，45岁，因“突发左足跖趾关节疼痛3天”就诊。患者一周前连续3天进食小龙虾、烧烤和啤酒后，突发左足跖趾关节疼痛，未服用药物治疗。既往有高尿酸血症，间断服用别嘌醇片（剂量不详），高血压病史4年，间断服用“卡托普利片”，血压控制不佳。
?查体血压/95mmHg，左足跖趾关节红肿、压痛不明显，局部皮温升高。
?辅助检查血尿酸μmol/L。
?初步诊断1.原发性高血压；2.高尿酸血症。
当高血压遇上高尿酸血症，两者会擦出怎样的“火花”，用药又要避免哪些“雷区”呢？
01
高尿酸血症的危险因素
正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男μmol/L（7mg/dL）或女μmol/L（6mg/dL），可诊断为高尿酸血症[1]。
尿酸是人体嘌呤代谢的产物。正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素都可以导致血尿酸水平增加。而临床上最常见的因素是进食高嘌呤食物（g食物中含嘌呤～0mg），如海鲜、动物内脏、肉类、浓肉汤，饮酒（啤酒、白酒）。小K医生接诊的患者就是同时进食了烧烤、小龙虾、啤酒，三个加一起可谓是“毒上加毒”，最终导致血尿酸骤增。
图片来源于网络此外，长期应用某些药物，如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地平、普萘洛尔等都可阻止尿酸排泄，导致血尿酸增高。
02
高尿酸血症的后果
临床上，部分高尿血酸血症患者可发展为痛风，多数患者表现为急性关节炎。还有部分患者可出现尿酸性结石，当尿酸结晶在肾集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积，可使尿流阻塞，发生少尿和急性肾衰竭。此外，近20年来10多项前瞻性大规模临床研究证实，高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，且多项临床研究显示高血压和高尿酸血症之间互为因果，相互促进。
图片来源于网络03
高尿酸血症与高血压
年，Framingham研究中心的研究显示，尿酸是高血压发病及长期血压波动的独立预测因素，血尿酸水平每增加1个标准差，发生高血压的危险度为1.17，血压进展的危险度为1.11[2]。其机制主要与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、免疫炎性反应及胰岛素抵抗相关[3]。
同时，高血压容易导致肾脏微血管的损伤，使管腔狭窄甚至闭塞，肾小球纤维化，尿酸盐排泄减少，血尿酸水平升高；肾脏微血管损伤后，肾小球局部组织缺氧，使乳酸生成增多，乳酸竞争性抑制肾小管对尿酸的排泄，并且使尿酸形成过程中的底物腺嘌呤、次黄嘌呤增加，导致尿酸合成增加，最终也导致血尿酸升高[4]。
图片来源于网络04
高血压合并高尿酸血症的饮食建议
已有痛风、高尿酸血症、心血管危险因素的患者应以低嘌呤食物为主，严格控制海鲜、动物内脏和啤酒等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主[1]，见下表。
05
高血压合并高尿酸血症的降压药物选择
氢氯噻嗪促进尿钠钾的排泄，减少尿酸分泌，因此痛风患者禁用噻嗪类利尿剂以及含有噻嗪类利尿剂的固定复方制剂；对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症的患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。
文献研究报道钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平具有温和的降尿酸功效[5]。伍艳[6]研究了氨氯地平对于轻、中度原发性高血压患者的血尿酸水平影响，结果显示氨氯地平降低血压的同时，可增加尿酸的排泄。还有文献报道氯沙坦在有效降压的同时，兼有降低血尿酸的作用[7]，其机制可能是通过抑制肾小球进曲小管对尿酸的重吸收使尿酸排泄增加，从而降低血尿酸水平。
06
高血压合并高尿酸血症的用药禁忌
应避免使用使血尿酸升高的药物，如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素、环孢菌素、他克莫司、尼古丁、烟酸、吡嗪酰胺等。有指征服用小剂量阿司匹林者，建议碱化尿液、多饮水。
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参考文献
[1]中国医师协会心血管内科医师分会.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识[J].
中国当代医药.,16(24):4-8.
[2]Sundstrom?J,Sullivan?LD,Agostino?RB,et?al.?Relation?of?serum?uricacid?to?longitudinal?blood?pressure?tracking?and?hypertensionincidence[J].Hypeaension,,45(1):28-33.
[3]马丽华,戴雁彦.高血压合并高尿酸血症的相关研究进展[J].中国循证心血管医学杂志.,6(5):-.
[4]顾红娟,黄兴.高血压患者血尿酸测定及临床意义[J].中国实验诊断学,,9(4)-.
[5]姜林娣.痛风和高尿酸血症处理中的循证医学观点[J].中华风湿病学杂志,,9(2):-.
[6]伍艳.血管紧张素转化酶抑制剂加钙离子拮抗剂联合用药治疗模式对于轻、中度原发性高血压的临床疗效及其对血尿酸水平的影响[J].中国临床药理学与治疗学,,16(3):-.
[7]陈汝杰,吴文琴,罗标.中、老年人高尿酸血症与高血压关系的探讨[J].医学理论与实践,,20(3):-6．
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