编者按：
本栏目内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
产科：事件O-11
来龙去脉：
36岁，G4P1，EDC：-12-02
孕35+2周，产后出血伴发热。
核算预产期准，规律产检无特殊。既往年因CIN-II行宫颈锥切术，另有多次人流史。-10-:00am自然破水；7:00am正式临产；16:00宫口开全；16:27于会阴左中侧切保护下娩一活女婴；3分钟后胎盘自然娩出，检查发现边缘处有少许缺损，遂行产后刮宫，刮出少量胎盘样组织。因活跃鲜红样血液流出，检查软产道发现宫颈下唇6点处纵行裂伤，长约4cm，予可吸收线连续缝合后出血明显减少。常规缝合会阴伤口无特殊。产间出血约mL。
10-31晨Hb70g/L（产前g/L）；午间复查Hb63g/L，查宫底u-1fb，宫体无压痛，血性恶露量中，予输入RBC悬液2U，晚间复查Hb68g/L。
11-01间断发热，日间Tmax38.6℃，查宫底u-1fb，宫体无压痛，血性恶露量少。WBC24.1×/L，GR93.1%，予罗氏芬+佳尔纳抗炎，晚间Tmax39.6℃，复查WBC19.5×/L，GR87.8%，Hb55g/L。急诊B超：子宫增大16.1×9.8×7.0cm，宫腔中、下段混合回声，以中等回声为主7.6×6.7×5.7cm，其内可见粗大较丰富血流信号；肌层回声尚均。双附件、双肾、输尿管未见异常，无盆腔积液。体温降至38℃后输入RBC4u。
11-02晨起T37.2℃，WBC28.3×/L，GR92.8%，Hb81g/L，PLT×/L；β-hCG.5mIU/mL；PCT（降钙素原浓度）0.17。15:00于连硬外麻醉下行B超引导下钳刮术，自子宫下段钳出糟脆组织约6×5×5cm，术中出血约mL，输入RBC悬液4u，血浆mL，术中患者HR~次/分，可疑感染性休克转入ICU。
ICU入室T39.8℃，BP90/60mmHg,HR次/分，宫缩良好，阴道出血少；WBC13.3×/L，GR93.0%，Hb63g/L，PLT91×/L；PT14.2s，APTT40.9s；血气分析：pH7.25，POmmHg，PCOmmHg，Lac2.9mmol/L。予输血、补液、抗感染治疗。
11-03生命体征平稳，Hb回升至g/L，PLT及凝血功能正常，转回普通产科。
初诊印象：
早产胎膜早破
宫颈锥切术史
多次人流史
出院诊断：
早产（35+2W）
胎膜早破
产后出血
宫颈裂伤
副叶胎盘残留
产褥病率
全身炎症反应综合征（SIRS）
知识要点复习：
产后刮宫术的操作要领：
1、产后子宫大而软，穿孔风险高，应使用大的、钝头的刮匙，注意动作轻柔，而且不能使用吸管。
2、应全面探查宫腔。
3、术中由助手在产妇腹部按压，固定宫底，以避免发生子宫穿孔或内翻。
4、避免盲目、过度地刮宫，以免损伤子宫内膜基底层，易并发宫腔感染，远期宫腔粘连。
宫颈裂伤的缝合要点：
1、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需要缝合；
2、活跃出血者需要缝合，第一针要超过裂伤顶端0.5cm；最后一针距宫颈外口边缘也约0.5cm，以免日后宫颈口缩窄；
3、避免遗留死腔；
4、避免损伤膀胱、输尿管和直肠，缝合后常规导尿和直肠指诊；
5、警惕裂伤累及子宫下段的可能，必要时需开腹修补。
全身性感染和感染性休克的相关定义：
全身炎症反应综合征（SIRS）：由感染或非感染（如胰腺炎、创伤、输血反应等）引起，诊断标准包括：
（1）发热（38°C）或低体温（36°C）；
（2）呼吸急促（呼吸频率20次/分），低碳酸血症（PaCOmmHg）或机械通气；
（3）心动过速（心率90次/分）；
（4）白细胞增多（12.0×/L）或白细胞缺乏（4.0×/L）或未成熟状态（杆状核10%）。
全身性感染：由感染引发的全身炎症反应。
严重全身性感染：全身性感染伴有低血压或低灌注和至少一个器官的急性功能障碍（急性呼吸功能衰竭、急性肾衰竭、代谢性酸中毒或神志改变）。
感染性休克：严重全身性感染伴输液治疗无效的低血压。即使进行适当的体液复苏治疗，低血压持续超过1小时，仍可进入顽固性休克阶段。
全身性感染的基本治疗：
1、抗生素：最初采用经验性广谱抗生素，最终应根据培养和药敏进行调整。
2、感染灶的控制：至关重要。
3、支持治疗：
（1）血流动力学治疗：
① 补液：纠正“第三间隙”丢失的影响；
② 升压药：去甲肾上腺素或多巴胺；
③ 早期目标指导治疗（EGDT)：以生理和实验室指标为靶目标，包括中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度和乳酸水平，对血流动力学和液体治疗进行优化，以保证氧输送和氧耗的平衡，对改善预后非常重要。
（2）机械通气
（3）血液透析或血液滤过
（4）治疗DIC
抉择与陷阱：患者虽然已有明显的感染征象，但尽早清宫是治疗的关键。虽然面临诱发感染性休克的风险，但仍然需要当机立断。术中以钳取残留组织为主，避免过度刮宫。
专家点评：本例做过宫颈锥切，胎膜早破3小时临产，二程仅27分钟，发生产后出血、针对胎盘残留和宫颈裂伤两个出血原因进行处理，但后期仍存在胎盘残留，继发感染和感染性休克。如果第一次完整清宫，加上抗生素治疗，可能会更好地控制感染而避免休克，所以做任何操作都要到位很重要。
点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授—End—
摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。
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栏目编辑：李舒
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