临床上发现妊娠合并卵巢肿瘤扭转临床并不少见，产前、产后如何处理也是一个不容忽视的问题，开腹手术、腹腔镜手术各有利弊。给大家介绍一篇文章。我觉得腹腔镜手术有优点。临床手术有研究：采用气管内插管全身麻醉，麻醉药物为丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等，研究表明丙泊酚联合芬太尼静脉复合麻醉不影响妊娠结局，是安全有效的.术中将气腹压力控制在１０～１２ｍｍｇ，降低了患者酸中毒及胎儿缺氧的风险。术中使用双极钳，对子宫及胎儿几乎无影响，而传统的开腹手术容易对子宫造成牵拉和挤压，导致流产的发生.行盖泽尔分分析后发现，腹腔镜手术对于新生儿发育并无影响,有人追踪了行腹腔镜手术后出生的１１名儿童１～８岁的情况，表明这些儿童的生长发育和正常儿童并无差别。说明腹腔镜手术是安全可行的。有学者研究发现腹腔镜术后患者盆腔粘连的发生率及粘连程度都要明显小于开腹手术，追踪患者剖宫产时的盆腔粘连情况，发现腹腔镜组的盆腔粘连发生率低于开腹组。因为腹腔镜手术操作空间更大，减少了术中对周围脏器的牵拉触碰，从而降低了术后盆腔粘连的发生。综上所述，腹腔镜手术处理妊娠期卵巢肿瘤是安全可行的，值得推广应用。加强产前检查是早期发现妊娠卵巢肿瘤、防止并发症发生的重要措施。有关腹腔镜手术后新生儿远期的生长发育情况需要扩大样本量进行随访研究。
卵巢囊肿破裂或蒂扭转的围生期诊断和处理
郭建新，刘强
妊娠合并卵巢囊肿是产科临床较常见的疾病，绝大多数为生理性囊肿或卵巢良性肿瘤，恶性肿瘤仅占2%～5%。由于卵巢囊肿的来源不同、大小及性质不同，其对母体及胎儿的影响差异很大，一般需在充分评估并权衡利弊后作出手术或保守治疗的决定，然而一旦发生蒂扭转或破裂，常常需急诊手术治疗。卵巢囊肿蒂扭转或破裂一般继发于卵巢良性肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢生理性囊肿，其发生率约为10%～15%，在妊娠期随着妊娠月份的增加，囊肿随增大的子宫进入腹腔，活动余地增加而易发生扭转，因此，孕期卵巢囊肿发生破裂或蒂扭转的概率比非孕期增加数倍。围生期卵巢囊肿蒂扭转多发生在产后1周内，而破裂多发生在妊娠期。在妊娠中期以后卵巢囊肿随增大子宫升入腹腔，有较大活动空间，当孕妇体位改变或肠蠕动增加时，可影响囊肿而发生蒂扭转;妊娠末3个月子宫逐渐充满整个腹腔，挤住囊肿，扭转甚为少见;至产后1周内，子宫骤然缩小，腹壁松弛，空间增加，又容易发生蒂扭转。妊娠足月时，子宫增大升入腹腔，卵巢囊肿也随之进入腹腔，由于卵巢囊肿以囊性成分为主，囊壁多较薄，在足月孕子宫的压迫下易于发生破裂，因此破裂以晚孕期多见。一旦发生破裂或蒂扭转，则需急诊处理。
1临床表现
妊娠合并卵巢囊肿常无症状，多是在定期产科检查时被发现。一旦发生破裂或蒂扭转，则出现急腹症的临床表现。
1.1腹痛在孕期突感一侧下腹剧痛，难以忍受，且伴恶心、呕吐时，应首先考虑为卵巢囊肿蒂扭转或破裂的可能。如果是蒂扭转，腹痛主要位于患侧，少数患者表现为全腹痛;如果是囊肿破裂，则常出现一侧腹痛，继而全腹痛，类似阑尾炎出现的转移性下腹痛。
1.2腹泻、呕吐卵巢囊肿蒂扭转时，由于植物神经系统反射，患者常会伴有呕吐，少数人会伴有轻微的腹泻。如果发生破裂，患者一般还会伴有肛门坠胀和里急后重感。
1.3发热一般发生在腹痛症状出现后数小时，多为轻度发热，体温不超过38.5℃，如果超过39℃，应该考虑合并有腹腔感染的可能。
1.4阴道流血和不规律宫缩在晚孕期发生蒂扭转或破裂时，一般不伴有阴道流血。但有时由于破裂流出的囊液刺激子宫，产生不规律宫缩，会同时出现少量阴道流血，一旦出现这种情况，往往提示早产。不规律宫缩是晚孕期间卵巢囊肿蒂扭转或破裂常见的症状，重者会引起早产，部分患者会伴有胎心率快，特别是伴有发热的患者。单纯性卵巢囊肿破裂引发的症状，往往不重，但卵巢子宫内膜异位囊肿或畸胎瘤等破裂时，囊内容物会对盆腔腹膜和子宫产生强烈的刺激，引起剧烈的腹痛及阴道流血。
1.5体征由于孕期子宫影响，患者体征多不明显，少数人会有单侧下腹压痛和反跳痛，肌紧张不明显。
2诊断
产检时就已经发现有卵巢囊肿的患者，如果出现急性下腹痛等症状时，就应该考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂的可能，加上患者的急腹症体征，多可确诊。对于未常规产前检查，或结果不详者，需结合辅助检查诊断。
2.1血常规孕期卵巢囊肿扭转或破裂时，一般会伴有白细胞轻度升高，在晚孕期，白细胞升高比较明显，可达20×/L以上，但中性粒细胞一般不超90%。
2.2超声检查超声诊断对围生期合并卵巢囊肿的早期发现具有重要意义，而且对区分卵巢的良、恶性肿瘤有一定价值，其敏感度和特异度分别为95%和70%，超声的另一个主要优点就是可以快速直观显示血流的平面分布状态。通过分析卵巢大小、形态、血流变化判断卵巢病变。而且多次超声检查对胎儿基本无害，可以作为孕期常规检查方法。但在孕晚期，由于子宫的增大、压迫和附件位置发生变化，经验不丰富的医师容易漏诊破裂的卵巢囊肿。如果合并盆腔较多的积液，则提示卵巢囊肿破裂。
2.3磁共振成像(MRI)是利用原子核自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲刺激后产生信号，经计算机处理形成图像。可以提供三维平面图像、描绘组织面及内容物特点，对超声检查不能明确的盆腔深部、肌肉及骨骼的情况提供准确的诊断，有利于排除其他部位来源的恶性肿瘤。由于对胎儿无辐射，可作为超声诊断的重要补充手段，但不能注射增强剂进行增强检查。
2.4肿瘤标志物检查CA是目前上皮性卵巢肿瘤检查最重要的标志物，大多数卵巢肿瘤患者都会有CA不同程度的升高，但在孕期其有一定的特殊性。胚胎时期的体腔上皮及羊膜都会有CA表达，在正常妊娠早期可大于kU/L，晚孕期则下降至35kU/L。所以CA对晚期妊娠合并卵巢恶性肿瘤有一定的诊断意义。相对来说，糖类抗原CA及CA在妊娠期与非妊娠期比较，差异不明显，因而在妊娠期卵巢肿瘤(包括囊肿)的诊断上更有价值，但它们的阳性率都不高。
3鉴别诊断
3.1妊娠合并急性阑尾炎两者都会出现急性下腹痛，可能都有转移性下腹痛，最重的疼痛部位都在右下腹，都伴有发热和白细胞升高。但急性阑尾炎患者腹痛的症状可能更重一些，腹膜刺激征更明显一些，同时白细胞的升高更明显;妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂患者多在妊娠期会发现卵巢囊肿;B超检查时，阑尾炎患者会发现腊肠样结构，如果发生穿孔，腹腔内会有少量游离气体，而卵巢囊肿破裂患者，盆腔会有更多的盆腔积液，如果破裂的囊肿壁较厚时，超声下可见到残留的囊壁组织。
3.2妊娠合并输尿管结石妊娠期两者的临床表现都可能不典型，因此鉴别起来较困难。结石患者非孕期多有尿路结石急性发作的病史，腹痛时尿液中红细胞及白细胞的数量会明显的增加，有经验的超声医生可发现子宫后方受压的输尿管内微小的结石，确实难以鉴别时也可行输尿管镜检查。
4治疗
4.1保守治疗适应证:
①初发腹痛症状不重，提示为不完全卵巢囊肿扭转;
②破裂前B超检查提示单纯的囊性包块、没有乳头样结构和(或)没有提示实性的成分;
③患者离预产期的时间还有6周以上，没有明显的早产表现或经过处理早产的表现被抑制;④患者及家属充分了解卵巢坏死或破裂的风险依然存在，如为恶性肿瘤则有扩散的风险，患者及家属愿意承担这些小概率事件的风险。以上4点全都满足时，可考虑对症保守治疗，保守治疗过程中密切观察病情变化并及时处理。
4.2手术治疗卵巢囊肿破裂或蒂扭转可能发生卵巢坏死、出血、破裂、感染及腹膜炎，可以诱发子宫收缩引起流产或早产，且妊娠期卵巢囊肿中少数可能为恶性肿瘤。因此，若腹痛症状明显，一经确诊，应及早手术，手术方式分为开腹手术及腹腔镜手术。如为卵巢囊肿扭转，根据卵巢是否有坏死可行附件切除或囊肿剥除术。如果为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，则需用0.9%氯化钠液反复冲洗，将巧克力样液体尽量清除干净，以免术后疼痛发生。如为畸胎瘤裂，则宜用5%的糖水反复冲洗，并尽量将毛发等内容物清除干净。如为卵巢恶性肿瘤，宜在胎儿取出后行全面分期手术。
4.2.1开腹手术开腹手术具有视野好、暴露较充分、操作相对容易的优点，故适合于妊娠各个时期，同时手术操作技巧相对容易掌握，因此对术者的技能要求相对较低。手术切口宜选用纵切口(利于探查及延长切口、扩大手术治疗);动作轻柔，尽量减少对子宫的刺激以防止早产的发生;根据孕周、生育要求、卵巢肿瘤的性质、是否发生卵巢坏死，术式选择卵巢囊肿剥除、患侧附件切除、恶性肿瘤的扩大手术等;温盐水冲洗盆腔及卵巢以减少刺激。如为恶性肿瘤，视孕周及分期决定手术方式:如果孕周小于28周，分期在Ⅲ期以上，可取出胎儿，并行卵巢癌分期手术;如果孕周在32周以上，分期为Ⅰ期，可切除单侧附件，期待到胎儿出生后再作进一步治疗。
4.2.2腹腔镜手术腹腔镜手术由于微创、分辨率高、探察腹腔深部方便等优点，目前已在妇科广泛应用。但用于围生期妊娠合并卵巢囊肿破裂时，应该具备几个条件:胎儿已分娩或剖宫取出，此时与开腹手术相比，腹腔镜手术的优势非常明显;卵巢囊肿蒂扭转或破裂症状出现时间不长;破裂前卵巢囊肿包块直
径小于10cm时;术者有娴熟的腹腔镜手术经验;无已知的严重盆腔粘连;无不能耐受腹腔镜手术的内科疾病。根据患者的宫底高度及卵巢囊肿的大小，第一
穿刺孔选取脐孔处或腹部正中线宫底上方3～5cm处，必要时可行开放式进入镜孔，从而增大视野及相对操作空间。置入腹腔镜，检查盆腹腔情况，根据探
查情况决定其余穿刺孔的位置，气腹压力一般选择在10mmHg，从而减少对孕妇的刺激。尽量在卵巢囊肿剥除时保持完整，尽可能保护正常卵巢组织，避免过多电凝，必要时可以缝扎止血，切除后的组织应用专用无菌塑料袋取出，避免囊内容物污染盆、腹腔及切口。
4.2.3围手术期用药
①妊娠期麻醉不仅要避免使用导致胎儿畸形的药物，而且要使用使子宫血流保持稳定的药物，以避免胎儿窘迫，防止早产的发生;
②根据孕周大小，术后常规给予黄体酮、硫酸镁、盐酸利托君等药物保胎治疗;③因是Ⅰ类手术切口，术后无需预防性应用抗生素;④术后每天监测胎心，出院前常规复查胎儿超声。
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