输尿管镜检查
输尿管是位于腹膜外位的细长肌性管道，左右各一，上接肾盂，下连膀胱，长约25～35厘米，平均管径0.5～0.7厘米，最窄处口径只有0.2～0.3厘米。输尿管的主要作用是将肾脏所排泄的尿液排入膀胱。输尿管可分为上、中、下三段，也可称为腹段、盆段、膀胱段（壁内段）。输尿管的腹段始于肾盂下端，在腹后壁腹膜的深面，经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管（男性）或卵巢血管交叉。输尿管全程有三处狭窄，上狭窄位于肾盂输尿管移行处；中狭窄位于骨盆上口，输尿管跨过髂血管处；下狭窄位于输尿管的壁内段。肾结石随尿液下行时，容易嵌顿在输尿管的狭窄处，引起管壁平滑肌痉挛，发生剧烈的绞痛和出现排尿障碍等症状。输尿管镜检查20世纪初Young等首次应用小儿膀胱镜观察了患儿扩张的输尿管，开创了内镜检查输尿管的先河。到上世纪60年代，随着柱状镜采光系统的发明，输尿管镜的制造工艺得到了提高，这项技术才开始真正应用于临床。我国自年代初自国外引入输尿管镜技术，经过30年的努力，目前已成为临床常规的诊疗手段。同时，输尿管软镜技术近10年在国内也得到了“井喷式”的发展。输尿管软、硬镜技术相得益彰，已经成为泌尿系统重要的诊疗手段。临床常用输尿管硬镜临床常用的输尿管硬软镜适应症1.上尿路结石的治疗：输尿管软硬镜结合，可以用于治疗各种上尿路结石。其中输尿管硬镜治疗输尿管中下段结石有很高的碎石率。对于上段结石由于输尿管狭窄和结石上移等原因碎石效率较低，可以结合输尿管软镜提高碎石率。输尿管软镜可以处理输尿管上段结石、肾盂和肾盏内结石。2.原因不明的血尿：对于影像学技术无法明确的血尿，可以应用输尿管硬镜或软镜辅助诊断。3.上尿路肿瘤的治疗：对于局部较小、分期分级较低的肿瘤可以采用内镜下肿瘤切除。生理性或病理性孤立肾需要保肾的上尿路肿瘤患者。4.输尿管狭窄的治疗5.上尿路异物的取出。6.上尿路置管引流。禁忌症1.严重心、脑、肺疾患不能耐受麻醉者2.严重出血性疾患或凝血机制异常患者3.对于长期服用抗凝药物患者，术前需要根据抗凝药物的药代动力学特点提前停用，并根据病情使用低分子肝素抗凝，术前12-24小时停药4.急性泌尿系统感染应控制感染后再手术。若急性梗阻合并严重全身性感染需要急诊置管引流，要尽量在最短时间内完成手术。或者选择外引流5.对于合并尿道狭窄、前列腺中叶巨大增生患者，需要先行处理。对于合并严重畸形不能取截石位者，可以选择输尿管软镜治疗。膀胱挛缩患者、盆腔放疗史的患者行输尿管镜检查需要慎重，防止输尿管的损伤术前准备1.全身情况的评估：包括血尿常规、中段尿培养、肝肾功能、凝血功能、血糖、心肺功能等的评定。2.影像学评估：根据患者病情的需要，选择恰当的影像学检查，对于泌尿系结石，一般术前行泌尿系超声，顺行尿路造影和泌尿系平扫CT已足够。但对于可疑上尿路占位性病变患者，需要根据需要行逆行尿路造影、泌尿系增强CT或MRI,大致明确输尿管走行和病变位置，尽量避免术中并发症发生，提高手术成功率。3.控制尿路感染：尿源性脓毒血症和感染性休克是输尿管软硬镜手术最为严重的并发症。对于术前合并感染者，要根据中段尿培养结果选择抗菌素控制感染。对于尿培养阴性但可疑存在感染者，也需要预防性应用抗菌药物麻醉方法、患者体位及术者站位1.麻醉方法：根据患者的全身情况以及病变的位置选择。对于输尿管中、下段结石，选择硬膜外阻滞联合腰麻足够，全身麻醉也是不错的选择。但对于输尿管上段和肾内病变，建议全身麻醉，术中可以根据需要控制呼吸频率和幅度，便于操作。2.患者体位：若无严重畸形，一般采取仰卧截石位，臀部要与手术台下缘齐平或略超出下缘。对于严重畸形不能摆截石位患者，可以采平卧位，双下肢分开，采用软镜操作。但较为困难。3.术者体位：术者站在患者双腿之间，面对显示屏幕操作。操作步骤A.输尿管硬镜检查术1.输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，插入F4-5输尿管导管或导丝。2.输尿管镜连接灌注泵，适当加大灌注流量，镜体外旋90-度，镜头前端挑起导丝或导管将管口撑开，喙状前端在明视下进入。将镜体旋正且在导丝引导下上镜，一般进入1.5-2cm后即可看到宽敞的、粘膜光滑的输尿管腔。此时应适当将灌注流量降低，防止将结石冲入肾盂或灌注压过高导致腰痛。3.在导丝引导下缓慢进镜，输尿管腔始终保持在视野正中，逐步下压镜尾，到达输尿管中上段。达到髂血管水平时，可以看到明显的髂血管的搏动。进入上段，受呼吸幅度的影响，输尿管活动度较大，或输尿管自身蠕动的原因，可能出现管腔突然消失的情况，此时不要盲目进镜，等呼吸或自身蠕动波过后再操作。对于输尿管扭曲患者，可以借助导丝将输尿管拉直，采取头低位有利于将输尿管拉直，也便于操作。上镜时若觉阻力较大，不要强行上镜，防止输尿管损伤。4.发现病变后进行相应的处理。治疗结束后保留导丝于正常位置，缓慢退镜，若遇阻力较大，出现抱镜等情况，切忌使用暴力，防止输尿管撕裂、撕脱等严重并发症的发生。5.退镜后沿导丝留置D-J管，根据情况2-4周，留置导尿1-2天。B.输尿管软镜检查术一般在输尿管硬镜检查基础上进行。硬镜检查结束后留置安全导丝，沿导丝推入软镜鞘，软镜经镜鞘在导丝引导下，借助于适当的水流灌注，经过肾盂输尿管连接部进入肾盂，旋转方向手柄，观察肾盂以及肾盏，寻找并处理病变。术后处理1.由于操作过程会导致输尿管粘膜的水肿和炎性反应，因此操作结束后，应常规留置D-J管2-4周，保持引流通畅。
2.术后适当应用抗菌药物抗炎，防止感染。
3.根据病情，选择适当的后继治疗。
并发症及预防、处理经尿道输尿管镜手术是经人体自然管道操作，损伤小，风险低。尽管如此，该手术仍有可能出现各种并发症，严重者可导致患者肾脏丧失甚至死亡。国外报道输尿管镜手术严重并发症发生率为0.9%-7.5%。入镜失败、输尿管损伤为术中常见并发症，而肾绞痛、血尿、感染等则在术后较为常见。1.置镜失败（常见原因主要为）1）输尿管口或壁间段狭窄，输尿管镜进入困难。2）输尿管口出血致视野不清。3）输尿管口结石嵌顿水肿。4）输尿管壁间段穿孔或假道形成。防范措施：在明确输尿管口位置后，不可盲目操作，可于镜下将导管或导丝轻柔的插入，必要时选择超滑导丝。入镜时适当提高灌注泵压力，沿导丝将镜尖插入输尿管口。不可暴力反复试插，否则导丝易进入黏膜下形成假道，导致进镜失败。输尿管镜进入输尿管口后若见白色丝状组织而见不到正常输尿管黏膜时应小心是否已进入假道，此时应退镜看到正常腔道后再入镜。2.输尿管损伤临床上，输尿管穿孔并非罕见，文献报道发生率6.1%-18%。常见原因如下：暴力操作，导丝或输尿管镜强行通过输尿管的扭曲和狭窄段；视野欠清晰情况下盲目用取石钳、套石篮取石，对输尿管壁产生切割力而致穿孔；操作过程中，患者突发剧烈咳嗽或输尿管壁出现痉挛；碎石过程中，碎石器如气压弹道或钬激光直接损伤管壁。镜下一旦看见絮状纤维组织或颗粒样晶莹脂肪组织，表明输尿管已穿孔。应把镜体退至正常输尿管腔，找到穿孔处的正常腔道置入安全导丝后再操作。轻微输尿管穿孔，留置D—J管，保证引流通畅，4周左右均可愈合。输尿管部分断裂时，术中能顺利放置D—J管并越过损伤处，多可痊愈。较大穿孔或无法正确放置D—J管时，应中转开放手术。避免穿孔发生的措施：进镜时忌用暴力，保持视野清晰，始终在导丝引导下入镜；剧烈咳嗽或输尿管壁痉挛时应暂停操作；遇到输尿管狭窄或扭曲上镜较为困难时，应明智的终止手术或选择其他术式；碎石设备如气压弹道探针或钬激光勿直接对准输尿管壁操作。输尿管撕脱是最严重的输尿管损伤，临床罕见，严重者会出现长段输尿管黏膜撕脱乃至全程输尿管撕脱的情况。术中一旦发现输尿管撕脱，必须立即停止操作，否则会导致进一步的损伤。部分学者主张损伤后立即修补，其他学者认为先行肾造瘘尿转流延迟行输尿管修补。这取决于损伤的部位和损伤的长度。如果损伤长度较短，可以行输尿管再吻合术，要准确无张力对位紧密吻合，充分引流，术中要准确辨认切除缺乏血供的组织，否则容易导致输尿管狭窄和瘢痕形成。若可用输尿管短，可以取回肠段替代或行自体肾移植术。若无修复的可能，可以考虑行患侧肾切除术。近来，有学者设计了螺旋形膀胱肌瓣进行长段输尿管缺损（大于20cm）的修复，取得了良好的治疗效果，值得临床推广应用。3.肾绞痛：可能因术中灌注压力过大致肾盂内压力升高、肾实质反流，D-J管未放置或放置后移位、扭曲、堵塞，术后感染等引起。一种少见的原因是肾脏包膜下出血导致。术中留置D-J管，保持通畅,可以明显减少术后腰痛的发生。4.血尿：输尿管镜术后均伴有不同程度血尿，主要是由于术中损伤、梗阻解除后肾盂内突然减压所致。一般尿色微红，持续1—2天后多能自行消失。偶尔出现较重血尿可予止血药物。某些患者也因D—J管留置而出现明显血尿，一般在拔除D-J管后消失。操作要点及体会1.循管入镜，避免暴力操作：在输尿管镜操作过程中要时刻以导丝或导管为引导，始终坚持“见腔进镜”的原则，见输尿管腔后方可入镜。如遇有输尿管扭曲、息肉或狭窄等进镜困难的情况，千万不要勉强，可以留置D-J管输尿管被动扩张2周后行II期手术，或改行其他手术方式。2.退镜过程中若遇阻力，千万不要使用暴力强行退镜，否则容易导致输尿管黏膜长段撕脱等严重并发症的发生。根据情况可以采取以下处理措施：改全身麻醉，适当增强肌松剂或应用-II等解痉药物，耐心等待输尿管松弛后拔出镜体；迅速找寻经验丰富的医生帮助。若上述措施无效，建议行开放手术。欢迎投稿到小编邮箱wanjun_guoboyitimes.白癜风能根治么治白癜风最好的方法