课堂干货输尿管软镜下碎石术
医院泌尿科远程培训第3期
主讲佳宾：陈奇
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陈奇/《输尿管软镜下碎石术》专家简介:副主任医师、副教授，医院泌尿科泌尿系结石诊治中心主任
医疗专长：泌尿系结石，善于输尿管镜、经皮肾镜等微创技术医治尿路结石；肾盂及输尿管肿瘤的腔内微创医治；阻塞性肾病的诊治
?本期精选问答（参与有奖哦~）
博格达峰
问：在输尿镜碎石中，U激光对哪一类结石运用较好？参数如何调理碎石（如能量频率）？
答：u+的激光主要是针对一些2水草酸钙结石来使用。如果结石评估下来CT值在-0左右，表面粗糙，用u+激光效力非常高，可能50秒就能把结石粉末化，用钬激光的话则可能需要5分钟。它针对2水草酸钙结石效果十分非常好，但若是胱氨酸结石、尿酸结石、1水草酸钙结石、碳酸钙结石和磷酸钙结石则不太适用，效力较低，甚至于会把镜子打坏。
医院-郑府
问：1.如何预防URL术后输尿管狭窄？
答：主要是两个地方，1是输尿管不间断的地方。你当时是否是进镜的时候做了一个强行的扩大或粘膜部份的撕裂，或粘膜部份的脱套？个人体会现在愈来愈喜欢用细的镜子，原来可能都用，但现在个人很少用粗的镜子，由于如果进镜的时候把粘膜擦伤了，或有部份的粘膜套叠了，那就有可能会造成输尿管狭窄，这个是我们应当完全可以避免的。
还有就是在结碎石的位置，主要来说一般都是结石嵌顿的地方，常常在上段，这个地方扭曲狭窄，结石引发的慢性阻塞会造成大量瘜肉包裹，致使手术视野不好，打了以后有时候会出现以下问题：
1是把输尿管打穿结石跑到外面去了，这肯定会狭窄。
2是结石打碎了但是输尿管没打穿，卡到粘膜里，或是嵌顿在粘膜上的结石，没有及时剥除，粘膜在重新生长,自愈的进程中，这个结石就被包埋到输尿管里面去了，接下去就会构成结石肉芽肿，构成解剖性和动力性的狭窄。
3是对有大量瘜肉的病人，将结石处理好后想再顺便把瘜肉也打掉，那就要注意了，这个时候会出现狭窄。瘜肉不是不能打，在腔道内的瘜肉，如果影响视野，如看到有些像气球一样的，可以把它戳爆，爆掉以后瘜肉就萎缩了；腔道内的瘜肉，如果影响我们工作，我们也可以把它打掉，但是千万不能打基底部，这和肿瘤手术一样需要根治不同，打基底部一定穿孔，一定尿外渗，术后一定狭窄。
所以预防狭窄的关键是不能有尿外渗穿孔，这是比较常见的情况。
问：2.输尿管狭窄患者能否长时间放入双j管定期更换?
答：答案是可以。需要注意狭窄的位置和缘由，如果是外源性的肿瘤性压迫，那种本来就是晚期肿瘤的病人就没有必要再做手术了，就给他放好的双j管保持其肾功能不要积水。如果不是肿瘤性的，是先天性或医源性的问题，暂不在课堂讨论范围。
问：3.医院在URL中打水而不是灌注泵注?
灌注泵注水的流速由术者控制，容易分散术者注意力，注水总量没法及时反应，可能造成肾内长时间的高压，严重者可能出现肾破裂出血。人工注水对助手要求较高，需要助手根据手术不同阶段，提供不同的压力，在保证视野的条件下，尽量低流量注水，可减少结石上漂幅度，并减少肾内高压时间。同时可根据注水“管数”，及时提示术者注水量。
叫兽杰杰
问：1.进镜时常常碰到上段输尿管迂曲的，有时接近成竖Z字走行，能否介绍下这类病人的进镜要领？
答：给大家一个重要警示，当碰到扭曲时不要先入为主的觉得那是扭曲，首先要想到是否是输尿管下段套叠了？由于进镜时输尿管镜是愈来愈粗的，进到一定程度以后，如果输尿管下段条件不好，壁间段就被他套叠了，但是镜子还在往上走，全部输尿管就往上顶了，以后前面就容易构成z字型的扭曲。
如果下面输尿管条件好，只需要到输尿管去，不可能通不过。遇到这种情况，基本可以判定是输尿管下面已非常紧了，这个时候千万要当心，渐渐将镜子退回来看一下是不是套住了，如果退的话一定要渐渐旋转退，如果觉得还可以非常松，想办法把？绕过去，继续再往上走，很紧就暂停这次手术。渐渐往后退，退到后面看输尿管当时有没有损伤到，如果确切没损伤，直接换软镜试试看，由于软镜来讲相对细一些，而且上下是同等宽度的。
还有一种情况，已知道有狭窄已很紧了，略微轻轻的再试一下，如果还通不过去就不要做了。
输尿管就是这种情况，你感觉输尿管前面个扭曲，但是有的时候突然一下松动了，松动就会有被扯断的问题，心路历程可能会是这样的：怎样镜子一直再往上走，视野却没有变化？那就逃吧！1扯怎样这么紧啊?拉又拉不出来，强行挣脱吧！结果拿出来一看，一段输尿管就在镜子上面。
总之，前进以后觉得有扭曲，重要怀疑输尿管下段是不是套住。先往后撤，撤回来看看如果没有问题再进，不要强行进。
问：2.碰到1例少见的右边重复肾输尿管畸形，两条输尿管距膀胱6cm处Y型融会共干，结石在输尿管融会处下方，大小约1cmx0.8cm，碎石进程顺利，这种情况术后的双J管应当怎样放？当时只放了一根在下肾输尿管。
答：手术顺利，输尿管没有明显瘜肉或水肿，可以不放内引流，如斟酌放，一般放积水明显的半肾发出的输尿管。
楠
问：碎石后退镜困难，输尿管壁抱镜子，处理时有甚么技能？术中见输尿管肉芽，炙烤后术后反复狭窄怎样处理？
答：做输尿管硬镜时最要当心的就是这个问题，处理输尿管上段的问题，输尿管往上走镜子套住了，套住怎么办？这时候就要碰运气了。一般的方法是通过旋转缓慢的退镜，如果运气好就退出来了，运气不好退不出怎么办？
退不出就不要退了，就放在里面，由于已没有退路了，再退就会把输尿管拉断。这个时候的处理是：开进去，把输尿管下段切掉以后，把镜子拿出来。最后，输尿管膀胱再植，这就没大问题了，退不出强行退后果只会更严重。
天地浑沌
问：曾遇一名老年男性病人，髂动脉钙化，输尿管硬镜没法上去，输尿管镜有握紧感，导丝也没法进入，后来上去进程中产生穿孔。由于没法找到近段输尿管口，行开放留置DJ管。如果遇到这样情况是中断手术还是有甚么好办法进入近段输尿管？（是否是和硬腰联合麻醉有关或输尿管是F8/9.8的缘由呢？）
答：导丝没法置入的情况比较少见，尤其是弯头的超滑导丝，经过反复调剂弯头方向，只要不是暴力操作，大部分可以通过，除非结石完全嵌顿。细的输尿管镜可以较少输尿管下段的抱镜，减少上方输尿管的折叠扭曲，对置入导丝有帮助。如果逆行行不通，肾穿刺技术又过关，可以顺行处理，如技术不具有，开放也是一种选择。
医院姚林
问：我遇到1例病人，男性49岁B超和ct提示左输尿管上端结石1.5x1.0cm伴肾积水左肾脏大小正常，左输尿管膀胱壁内段结石1.6x1.0cm的结石，我准备做输尿管镜钬激光碎石，可是手术中见膀胱内左输尿管开口大量滤泡找不到输尿管开口。请问这类病人应当如何处理？病人生化检查均正常。
答：根据对侧输尿管开口位置，先大致判断患侧开口位置，再有弯头导丝，弯头朝下，反复探测，如遇开口，导丝会滑入开口，注意柔柔操作，避免粘膜出血影响判断。如仍没法探及开口，可电切粘膜滤泡，暴露壁间段。
柯维夫
问：1.如何在CT上判断结石成分?
答：由于结石大多为混合性，只能大致判断：尿酸结石-HU，草酸钙结石0-HU，感染性结石介于二者之间，而且中心密度较低。
问：2.U-激光和钬激光有甚么利与弊?
答：U-激光主要针对2水草酸钙结石和结构疏松、片层状的感染性结石效力很高，对其他结石效力低，另外对软组织没有损伤，钬激光“无坚不摧”，对软组织也有汽化切割作用。
问：3.术前如何进一步了解输尿管的情况?
答：根据结石大小、病程长短，可以预判输尿管的粗细，根据CTU可判断输尿管走行、有没有畸形。
百事可乐
问：今后FURSL是不是可以替换PNL？
答：开放手术也还没有完全被腔内手术替换，软镜更不会在短时间内代替经皮肾镜，没有所谓最好的技术，只有最公道的选择。
刘洪辉
问：输尿管碎石中如果发现结石有瘜肉粘连，如果瘜肉比较大的，瘜肉要不要一起处理？
答：条索状的瘜肉造成管腔阻塞的，可以钬激光切除，但不要过度炙烤根部，结石刺激引发的滤泡状瘜肉，一般不处理。
泰兴人医徐小军
问：遇到3例输尿管镜术后肾周包膜下脓肿病例，均合并糖尿病。请问该并发症出现的机制及如何预防？
答：术前对感染的充分判断和预防用药、术中以消除阻塞为重要目的的操作，低压关系、快速结束手术，间歇开关减压。
医院黄鸿源
问：做URL的时候，有时候会碰到输尿管口狭窄的情况，是使用细镜子进镜好还是扩大后再进镜好呢？如果没有细镜子，扩大的话，扩大到几号适合呢？
答：有条件的话，建议用扩张器或球囊扩大，对狭窄段的扩大比较均匀，一般扩到Fr。细镜子扩大也有粘膜撕脱的风险，撕脱超过管腔的50%，就很难再入镜了。因此要学会“见坏”就收，及时终止尝试，留置DJ管，2期手术。
?本期奖品
PS:本次参加问答的小火伴请及时联系后台哦~
?现场情况
下期讲座预告
12月24日17:30《球冠状肾脏肿瘤部份切除术》
主讲人：张进
12月30日17:30
《经尿道膀胱肿瘤电切手术技能》主讲人：曹明
张进/《球冠状肾脏肿瘤部份切除术》副主任医师，医院泌尿科医疗专长：初期肾脏肿瘤的微创医治、晚期肾癌的靶向医治、遗传性肾癌（VHL）诊治、血尿的诊治。
曹明/《经尿道膀胱肿瘤电切手术技能》主治医师，医院泌尿科医疗专长：膀胱肿瘤，善于尿路上皮癌的化疗及综合医治，腹腔镜全膀胱切除及原位新膀胱术。
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