QY病案的出现，说明病案质量不佳，数据在采集的时候往往会出现问题，在DRG/DIP分组时无法正确进入合适的细分组，造医院收入产生影响，今天小编为您带来QY病案案例分析系列，带你弄清楚究竟是哪些原因造成了QY病案。
01什么是QY病例？QY病例指主要诊断与主要手术及操作无法匹配，不在同一个MDC中，导致无法入组的病例。
02如何查找造成QY病例的原因？主要诊断与主要手术不匹配，成为QY（歧义）病案怎么办？找！大胆的找问题！
歧义病案造成的原因主要以下几个方面：
主要诊断选择错误；
主要诊断编码错误；
主要手术编码错误；
主要操作编码错误；
分组器逻辑有问题（排除以上问题后）
03ICD-10查找方法这里简略介绍一下ICD-10的使用方法：ICD-10共3卷，ICD-10卷二是ICD-10编码的具体使用规则，ICD-10卷一和ICD-10卷三配合使用来查找编码，先在ICD-10卷三中提取主导词，完成某个诊断的查询并得到编码，然后反查ICD-10卷一，检查当前编码是否存在某些“另见”“不包括”等情况，完成当前诊断的编码过程。
04案例分析患者，男，71岁，2型糖尿病史，长期口服格列美脲，无明显诱因出现手指红肿，指体流脓，门诊以手指感染收入院，专科检查见指体肿胀明显，皮纹消失，近指间关节可见窦道，内有淡黄色分泌物，远节指体干瘪，各指间关节活动受限，因明确窦道伴脓性渗出，为彻底控制感染，决定行左中指清创截指术。错误原因分析：主要诊断选择错误
主要诊断编码为手指感染L08.，主要手术编码为指骨截骨术77.，查看入院记录，该患者主要诊断为手指感染，其他诊断显示2型糖尿病，根据编码原则，手指感染和2型糖尿病应该合并为E11.52型糖尿病性坏疽作为主要诊断。因此，此案例的主要诊断编码应为E11.5。
患者，女，29岁，左侧颈部垄凸性纤维肉瘤切除术后14个月，年1月15医院，诊断颈部肿物，年1月16日行左侧颈部肿物切除术，术后病理隆凸性纤维肉瘤。3个月前再次发现颈部包块，建议手术治疗，行颈部肿物探查切除，术后病理倾向颈部垄凸性皮肤纤维肉瘤。错误原因分析：主要诊断编码错误
主要诊断编码为颈部恶性肿瘤C76.，主要手术编码为软组织病损切除术83.。
本案例中编码员仅依靠编码库编码，没有核对ICD-10卷一，通过核对ICD-10卷一，编码员给出的错误编码C76.0为头、面和颈部恶性肿瘤，属于其他和不明确部位的恶性肿瘤，正确的编码为C49.0头、面和颈部结缔组织和软组织恶性肿瘤，正确的查找步骤为：在ICD-10卷三中查找主导词：肉瘤，肉瘤—另见—肿瘤—结缔组织—恶性，编码为C49.0，核对ICD-10卷三C49.0头、面和颈部结缔组织和软组织恶性肿瘤。C49.0与C76.0的区别在于C76.0不包括结缔组织和软组织。而患者手术做的软组织病损切除术，属于C49.0的内容，因此主要诊断编码C76.0与主要手术编码83.不匹配，造成了歧义病案。
患者，女，36岁，左手食指远指间关节背侧0.3cm×0.4cm质软肿物，触痛明显，无皮肤青紫，现发现肿物较前明显增大，行软组织彩超，低回声，建议手术治疗，部分手术过程为沿左手食指背肿物逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿物包膜予以切除，肿物送病理，病理结果回报为血管球瘤。错误原因分析：主要手术编码错误
主要诊断编码为血管瘤D18.0，主要手术编码为指骨病损切除术77.，查阅ICD-9-CM-3中77.6为骨病损或骨组织的局部切除术，而血管球瘤位于皮肤和皮下组织内，手术记录也提示逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿物包膜切除，所以主要手术编码应该为86.3皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术，此案例中编码员没有仔细查看手术记录，混淆了软组织切除与骨病损切除，对手术编码理解不清楚造成了编码错误。
患者，女，36岁，左手食指远指间关节背侧0.3cm×0.4cm质软肿物，触痛明显，无皮肤青紫，现发现肿物较前明显增大，行软组织彩超，低回声，建议手术治疗，部分手术过程为沿左手食指背肿物逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿物包膜予以切除，肿物送病理，病理结果回报为血管球瘤。错误原因分析：主要手术编码错误
本例中编码员给出的错误编码：主要诊断编码为血管瘤D18.0，主要手术编码为指骨病损切除术77.，查阅ICD-9-CM-3中77.6为骨病损或骨组织的局部切除术，而血管球瘤位于皮肤和皮下组织内，手术记录也提示逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿物包膜切除，所以主要手术编码应该为86.3皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术，此案例中编码员没有仔细查看手术记录，混淆了软组织切除与骨病损切除，对手术编码理解不清楚造成了编码错误。
患者，女，52岁，7天前因右侧盆腔囊实性肿物于外院行腹腔镜辅助阴式子宫及双附件切术，术后逐渐出现腹胀，3天前行腹部B超提示腹腔积液。术后7天于我院门诊行B超提示右侧输尿管中下段管壁连续性模糊，拟中断。入院后完善检查，右输尿管断裂诊断明确，腰麻下行DSA下尿道扩张术+输尿管检查+经皮肾穿刺+双J管置入术，术中见输尿管连续性中断，放置双J管支撑输尿管，术后对症治疗，术后恢复良好，出院。
主要诊断：操作中输尿管损伤（T81.2）
其他诊断：肾盂积水（N13.3），腹腔积液（R18），全子宫切除术后（Z98.8），女性盆腔积液（N94.8），腹膜炎（K65.9），泌尿道感染（N39.0）
损伤、中毒：在手术中的意外损伤（Y60.0）
主要手术：尿道扩张术（58.6）
操作：（1）输尿管镜检查（56.3），（2）输尿管支架植入术（59.8），（3）膀胱镜检查（57.3）。
错误原因分析：主要操作选择及编码错误
该患者在住院期间进行多个操作，应该首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（输尿管支架置入术），然后依日期顺序逐一填写其他治疗性操作，然后再填写诊断性操作。因此本例正确的操作编码应该是：
（1）输尿管支架植入术（59.8）
（2）输尿管镜检查（56.3）
（3）膀胱镜检查（57.3）。
本文部分案例来源：预防医学与卫生学作者：乔薪纳，乔艳华（1.河北大学公共卫生学院，河北保定；2.河北大学期刊社，河北保定），版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除。
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