文章来源：中华腔镜外科杂志
作者：李幼生（现任上海交通大学附医院普通外科主任、外科教研室主任）
本期文献
导读
以腹腔镜技术为代表的微创外科已广泛应用至外科治疗，将开放手术复杂的操作变得更精细化、功能化，避免了不必要的治疗，减少对患者的创伤、应激。在微创外科广泛应用12年后提出了加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)的概念，不是巧合，而是微创外科发展的必然结果[1]。ERAS概念的提出进一步促进了微创外科在临床中的进展。微创外科在胃肠道疾病治疗中的应用不再限于恶性肿瘤（胃肠道），已拓展至胃肠道良性疾病(gastrointestinalbenigndiseases,GIB)的手术治疗。笔者长期主要从事GIB的外科治疗，以下为腔镜技术在GIB治疗的一些体会。
一、胃肠道疾病的腹镜技术：
始自肿瘤、发展于肿瘤
年，Mouret医师施行了首例腹腔镜胆囊切除术后，以腔镜手术为代表的微创外科开始走上外科手术的历史舞台。Jacob、Kitano分别于年、年完成首例腹腔镜结肠癌根治术、胃癌根治术，代表着腹腔镜手术在外科中的应用取得突破性进展。腔镜在胃肠道疾病治疗中的发展着重在4个方面：①逐渐减少创伤应激及更美好的外观。②治疗的规范化与质量控制，从循证医学的高度为广泛开展腔镜手术治疗胃肠道恶性疾病（gastrointestinalmalignantdiseases,GIM）提供了切实可信的临床依据。③促进了ERAS概念的提出与发展，二者结合使患者的治疗得到更舒服的手术体验及生存质量[2]。④腔镜适应证的不断拓展与完善，其适应证不断扩大，腔镜应用于GIB治疗是其典型代表。
来自美国外科医师学院国家外科质量改进计划（NSQIP）的数据表明，～年10年间，开展结直肠医院数量由所增加至所，手术比例从22.7%增加至49.8%[3]。胃恶性肿瘤的开放、腔镜及机器人手术后的5年生存率比较，腔镜及机器人手术明显高于开放手术，但腔镜与机器人手术相比没有显著差异[4]。
近20年来，炎性肠病已成为全球性疾病，工业化国家中的发病率未见下降，而发展中国家的发病率却在持续增加。尽管克罗恩病患者的药物治疗有很大的进展，但仍有70%～90%的克罗恩病患者一生至少需要1次以上的手术，由于其手术并发症高达10%～37%，胃肠外科医师较少做克罗恩病的手术治疗。主要源于其手术的困难及高并发症（特别是吻合口瘘）：①炎性肠病固有的炎症使肠道及肠系膜极度易碎、难以操作，增加手术困难及出血风险；②慢性炎症可能导致正常分离操作困难，增加邻近血管、输尿管及腹膜后器官或结构损伤的可能性；③需要同时处理多处病变，操作困难；④炎性包块侵犯多个器官，粘连致密分离困难，中转开放手术概率增加。年，首次将腹腔镜应用至克罗恩病的手术治疗，腔镜治疗克罗恩病的技术逐渐完善，中转开放手术的病例从20%以上降至9%～11%[5]。NSQIP比较～年美国例因克罗恩病行回结肠切除的患者，腔镜手术比例由40.0%增加至60.7%，腔镜手术患者的住院时间[(6.0±5)d比（8.6±8）d]、手术时间[(±58)min比（±76)min]、总并发症[15.8%比25.3%]、严重感染并发症[10.9%比18.0%]、手术部位感染[9.9%比15.5%]等均短（低）于开放手术[6]。国内外及笔者的经验均证实，经过妥善的术前处理与筛选，即使有过手术或复杂的克罗恩病也可以实施腔镜手术，甚至单孔腔镜手术[7-8]。
二、腹腔镜在胃肠道良性疾病
治疗应用及与开放手术比较
胃肠道疾病种类繁多，与GIM一般以解剖＋癌（其他恶性肿瘤）命名不同，GIB有些疾病同一个疾病发生于不同解剖部位，如肠梗阻可发生于胃、十二指肠、小肠、结肠及肛门；有的疾病侵犯多个解剖部位，如自口腔至肛门均可发生克罗恩病；还有的疾病是同一个部位表现为不同的生物学特性，如慢性放射性肠炎主要临床表现为梗阻、出血及内（外）漏等。GIM手术治疗的目的是疾病的根治，而GIB手术的目的是治疗其并发症。
腔镜在GIB治疗中也得到广泛应用，使手术治疗效果超过既往的药物治疗，如胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）、2型糖尿病等。腔镜胃底折叠术已成为GERD外科治疗的金标准之一。以2型糖尿病和肥胖为代表的代谢疾病，传统内科治疗的效果差强人意。外科治疗该类疾病反而效果肯定且明显。年，国际糖尿病联盟将减重手术加入了2型糖尿病治疗的指南中，年，Cleveland医学中心将手术治疗糖尿病评为十大医疗创新之首。近20年来，减重手术的数量与治疗有了突飞猛进的发展。美国～年共完成了例的减重手术，年几乎均是开放手术，而年则基本都是腔镜手术，手术并发症、病死率分别从年最高时的11.7%、1.0%降至1.4%、0.04%，住院时间减少70%；年开始，减重手术的平均住院时间缩短至2d以内[9-10]。
成年人微创外科已是炎性肠病外科治疗的金标准，与成年人相比，儿童腔镜手术难度增加，Quiroz等[11]利用美国儿童住院患者数据库（TheKids’InpatientDatabase）资料比较腔镜手术与开放结肠切除术治疗儿童克罗恩病的效果，结果表明菌血症、呼吸功能损伤、肺炎、穿孔和（或）撕裂、并发症及需要输血率，开放结肠切除术治疗患者均高于腔镜手术治疗患者，腔镜手术的术后恶心或呕吐或腹泻较高，但住院时间短、整体住院费用低。正是由于腔镜手术在克罗恩病外科治疗中有如此大的优势，欧洲肠炎及克罗恩病组织（ECCO）年大会认为，对克罗恩病患者，腔镜手术具有降低并发症、缩短住院时间、减轻粘连和腹壁疝形成及美观等优点，微创外科是克罗恩病外科治疗的首选；而年则认为，微创外科是炎性肠病金标准术式[12]。
结肠憩室炎是为数不多的以中老年患者为主的GIB，发病年龄50～70岁。开放手术给中老年人带来较大的创伤，由于营养不良、肌少症及衰弱等原因，结肠憩室炎手术患者的并发症多、恢复慢、住院时间长、病死率高。择期腔镜手术治疗结肠憩室炎具有吻合口漏、腹腔出血、腹腔脓肿、心肌缺血、肺栓塞均低，以及住院时间短等优点。急诊手术也同样证实了腔镜手术的优越性，Lee等[13]基于NSQIP数据库，比较～年腹腔镜手术与开放手术在穿孔性憩室炎急诊肠切除术中的效果，腔镜手术患者的预后更好，完全腔镜手术较中转开腹手术患者的手术并发症、非计划气管插管少；较开放手术，腔镜手术尽管手术时间长，但急性肾衰竭少、住院时间短。
三、腹腔镜在GIB与GIM治疗中的差异
（一）术前准备与评估
无论是GIB还是GIM都会表现为临床多样性。GIB除了器质性病变外，还有诸多功能性疾病，术前有些疾病有病理诊断（如炎性肠病等），但也有些疾病只有影像学诊断（如肠梗阻等），还有些疾病既没有病理诊断也没有影像诊断。有些疾病需要有功能诊断（如贲门失驰、GERD、便秘、巨结肠等）。GIM多数是器质性病变，多数能获得病理诊断，有可能存在转移与侵犯等，而GIB不存在转移的问题，不考虑切除病变外还要清除可能转移的淋巴结等。
无论是GIB还是GIM均需要术前全面评估，但侧重点不同。GIM评估的重点是肿瘤侵犯的范围、有无局部侵犯及远处转移，多数手术有公认的手术指南、质控标准。而GIB的多样性、功能性疾病、多次手术的特点，评估的重点为是否具有手术适应证、功能性疾病术后可能加重病情及多次手术导致患者GI慢性功能衰竭，如短肠综合征（Shortbowelsyndrome,SBS）等。
少数GIM患者有多次手术的机会，多数是首次手术，再次手术主要是因为手术并发症或复发等原因，多数患者腹腔粘连较轻，手术困难增加但有限。而GIB长期生存，患者一生因同一疾病再次手术的概率较多，如回盲部克罗恩病患者5、10年内手术的可能性分别为75%、90%，一旦肠切除，患者一生中再次手术的概率75%以上。由于需要多次手术（如克罗恩病、粘连性肠梗阻等）或首次手术（如粘连性肠梗阻、腹茧症、放射性肠炎、炎性肠病等）就存在严重的腹腔粘连，个别GIB患者尽管是首次手术，腹腔和（或）盆腔粘连极为严重，如放射性肠炎患者的盆腔常常被形容为冰冻盆腔，为手术带来极大的困难及手术并发症可能性也相应增加，术前需要影像学评估腹腔或盆腔粘连极为重要，尽可能避免因腹腔粘连导致手术失败，下次手术需要等待很长时间或永远丧失手术机会。笔者的经验表明，通过术前仔细评估及经验积累，这些中转开腹手术的因素均可以避免，腹部手术患者基本都需行CT检查，外科医师术前可以通过CT检查对腹腔粘连进行分级，避免不必要的中转开腹手术，至于炎性包块、盆腔脓肿及瘘、肠系膜增厚，都可以通过术前CTE或MRE诊断，CTE或MRE是克罗恩病患者术前必需的检查[14]。
（二）术中：手术入路、操作与遇到问题应对
GIM手术
