凌晨3点，来了个说肚子痛的女性。捂着肚子，估计痛得不轻。

40岁。化着浓妆，口唇火焰，看不出是否有口唇苍白，没办法从脸色判断患者是否有贫血。于是我让她把手指伸出来看看，试图看看指甲，居然也涂了厚厚的指甲油，汗。我努力睁开眼睛，提起精神。16岁以上女性，腹痛，一定要排除妇科问题。比如排除宫外孕的情况，如果宫外孕破裂出血，患者会有剧烈腹痛，而且会有出血性休克的表现，比如口唇苍白、甲床苍白、心率快、血压低等等，但是早期，可能仅仅能从口唇苍白中获得蛛丝马迹。但是她的浓妆完美掩盖了这一切。我给她听了心肺，心率不算太快，90次/分，量了血压还好，我稍微宽心了。问她什么时候开始痛，哪里痛为主。她说凌晨开始痛，以前也痛过。我见她用手捂住右下腹，就问她是不是右下腹最痛。她咬了咬嘴唇，点点头，说是的。右下腹痛，必须考虑急性阑尾炎的可能。典型的阑尾炎腹痛，应该一开始先是肚脐周围痛，等到阑尾炎严重到一定程度了，疼痛才逐渐固定在右下腹。这叫转移性右下腹疼痛。“是不是一开始是肚脐周围疼痛啊？”我问她，我希望她回答我“是的”。我失望了，她说没有，一开始就是右下腹疼痛。“有没有恶心、呕吐、腹胀等等”，我问她。她说都没有。“既往有过阑尾炎么”，我直接问她。她说没有。但是10多年前做过左侧卵巢、输卵管切除手术。她告诉我。她一直皱着眉头，看得出疼痛一直没有缓解。问完相应的情况后，我让她躺检查床上，简单做了些检查。腹部还是软的，按压没有很痛。但是右下腹的确有压痛。诊断阑尾炎的时候，一定要跟肾结石、胆结石、胰腺炎、肠梗阻等等疾病鉴别，这是急诊科医师的基本功。所以我也做了相应的体格检查，肝胆区叩痛是阴性的，但是右腰部（肾脏区域）叩击痛似乎是阳性的，我的力度不大，轻轻敲击时，她说有点痛。整个右腰部给我的感觉就是不大好，可能是肾结石、输尿管结石的问题引起的腹痛，我暗自嘀咕了一句。于是让她交费做了些检查，结果出来了，血常规没有很明显异常，尿HCG是阴性的。她问我为什么要留尿。我说，“留尿有两个考虑，一个是测你有没有怀孕可能，另一个是检测有没有尿路感染，看看尿里面有没有白细胞、红细胞等等。”她似乎不大理解，尤其是听到我说测怀孕与否时，她稍微犹豫了一下，但最终还是交费做检查去了。结果尿HCG是阴性的，说明并没有怀孕，这点让我很放心，起码暂时不用请妇科医生过来会诊了。注：尿妊娠试验即用实验室方法检测妇女尿液中人类绒毛膜促性腺激素（HCG）的水平。妊娠的时候，这个激素会升高，能发现早孕。腹部B超结果也出来了，看到右肾积水、右侧输尿管上段扩张。妇科B超没看到明显异常。右下腹阑尾区域也没有显示阑尾异常。看到这结果后，我暗自庆幸，果然没看错，的确是泌尿道问题。但尿常规没有看到明显的红细胞、白细胞问题。“你有输尿管结石，你知道么？”我问她。她此时疼痛稍微缓和了一下，摇摇头，说并不知道，没听医生说过。嗯，这次检查看到右肾、输尿管积水，一般都是结石引起的，但是B超暂时没看到结石，可能是结石比较小没看清，也可能是别的原因导致积水，到时候可能需要进一步做CT检查，看得更清楚一点，再决定怎么处理。跟她解释了情况后，让她先留观，用点药先解除疼痛，明日再收入泌尿外科下一步处理。一般来说尿路结石引起的腹痛，经过药物治疗都可以缓解，问题不大。我心想。就在患者起身出去时，我见她还是捂住右下腹。走路一拐一拐的，右脚不大敢用力。我叫住了她。“先别走，回来再看看。”我让她躺检查床上，她很疑惑，我说“你腹痛有点特殊，我再检查检查”。我重新给她叩击右腰部，有点疼痛，但不是很痛。这不大对劲，如果真的是肾结石、泌尿道结石引起的肾绞痛，患者除了会有腹部疼痛，还应该有腰部疼痛，而且这些病人的腰都是摸不得的，一旦叩击，肯定会痛到跳起来。但她显然不是。她虽然有右侧腰部叩击痛，但是不严重。另外，如果真的是输尿管结石引起的疼痛，患者的腹痛会沿着输尿管一路痛下来，甚至会痛到腹股沟，痛到睾丸或者阴唇。我委婉地问她，尿道口有没有疼痛，她很肯定的说，没有。我重新按压她的右下腹，疼痛很明显，而且位置很固定，就是麦氏点（一般认为是阑尾的根部位置）附近疼痛明显。做个CT吧，好不好，急诊做个CT，看清楚一点阑尾到底有没有问题。我征求她意见。这个病人的腹痛，目前我基本锁定在阑尾炎、泌尿道结石两方面，其他的肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、肠穿孔、肠动脉栓塞等等情况都不像，妇科疾病也基本排除。患者的B超看起来有肾积水、输尿管积水，似乎有输尿管结石，似乎是肾绞痛引起的腹痛。但患者的腰部叩击痛太轻微，不够典型，而且尿常规里面没有看到白细胞、红细胞问题，这点出乎我的意料。所以不能完全肯定是肾绞痛。考虑急性阑尾炎，但是患者没有典型的转移性右下腹疼痛，典型的应该一开始是上腹部疼痛，然后是肚脐周围疼痛，最后转移到右下腹疼痛这个顺序，这都是跟阑尾炎症轻重有关的。而且患者的B超报告阑尾没问题。这让我有点懵。诊断不清楚，必须做一个CT，我才放心。CT能看得更清楚，包括肾结石和阑尾炎。经过解释后，病人同意做急诊CT检查。很快结果就出来了，CT显示：右下腹阑尾较粗，内见点状高密度影，考虑阑尾炎可能性大。右侧肾盂、输尿管上段轻度积水，未见到明显的输尿管结石。从目前的结果来看，患者诊断阑尾炎是明确的了。但同时存在肾积水的问题，却没有看到肾结石或者输尿管结石。于是直接收入了胃肠外科。因为病情尚稳定，所以当晚没有紧急手术，而是第二天重新评估后，仍考虑急性阑尾炎，才送入手术室，腹腔镜下阑尾切除术。术中看到阑尾充血水肿，周围网膜有少许黏连。自此，诊断明确，于是切了阑尾，做了病理，病理诊断：急性化脓性阑尾炎。所幸，没有发生阑尾穿孔。手术后患者腹痛显著缓解。至于右侧肾盂、输尿管积水，泌尿外科会诊，则考虑是输尿管局部炎症导致的梗阻，并没有结石，也可能是结石碎了、排了出来，让她定期复查。阑尾炎，诊断也并没有那么容易。有时候检查结果没那么可靠。很多东西都不一定可靠，只能是小心求证。

题图来源：RF

注：本文旨在介绍医药健康信息，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，医院就诊。

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